检验检测机构资质认定申请书.docx

检验检测机构资质认定申请书

机构名称（印章）：

主管部门（印章）：

申请日期：

XX省市场监督管理局编制

填表须知

1.本《申请书》字迹应清楚。

2.本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。

3.本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。

4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。

5.本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。

6.本《申请书》适用于首次、扩项、复查换证和地址变更评审申请。

1.概况

1.1检验检测机构名称：

登记/注册地址：

邮政编码：电子邮件：

负责人：职务：固定电话：手机：

负责人身份证号码：

联络人：职务：固定电话：手机：

社会信用代码：

1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：

负责人：职务：电话：

社会信用代码：

1.3主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：

地址：

负责人：职务：电话：

1.4检验检测机构场所特点：

?固定?临时?可移动?多场所

1.5法人单位：

1.5.1独立法人检验检测机构：

?机关法人?事业单位法人?企业法人?民办非企业法人

?其他

1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）：

?机关法人?事业单位法人?企业法人?民办非企业法人

?其他

2.资质认定申请

2.1申请类型（除首次外可多选）：

?首次?扩项?复查换证?地址变更

2.2资质认定程序：

?一般程序?告知承诺程序

2.3评审方式（希望）：

?现场评审?远程评审?现场+远程评审?书面审查

2.4已获资质认定情况（首次可不填此项）：

资质认定证书编号：证书有效期至：

2.5授权名称：

3.申请资质认定的专业类别

4.检验检测机构资源

4.1检验检测机构总人数：名。

高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占％。

4.2检验检测机构设备设施资产情况：

固定资产原值：万元。

仪器设备总数：台（套）。

产权状况：?自有％；?租用％；

4.3检验检测机构总面积m2。

场地产权状况：?自有％；?租用％；?其他％。

4.4多检测场所的地址（适用时）：

4.5本次新申请的检测场所地址（适用时）：

5.附表

附表1：检验检测能力申请表

附表2：授权签字人汇总表

附表2-1：授权签字人基本信息表

附表3：组织机构图

附表4：检验检测机构人员表

附表5：仪器设备（标准物质）配置表

6.随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）

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