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肺栓塞诊疗指南

PE、PTE、DVT■肺栓塞(PE):指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，■肺血栓栓塞(PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以循环和呼吸功能障得为其主要临床病理生理特征■PT三是最常见PE

■引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成(cleepvenousthronoosis,DVT),深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthrornooernbolisrr,V广E)

肺栓塞肺血栓栓塞症DVT气体脂肪羊水肿瘤虫卵■PTE常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段

肺检基与肺梗死的区别

危险因素■原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。■继发性慢性静脉功能不全恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死创伤/骨折外科手术脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床中心静脉插管

PE的危险因素

PE的病理生理

PE的血流动力学改变

PTE对呼吸的影响■肺血流动力学障碍机械阻基、神经体液因子、基础心脏功能状况■肺泡死腔量增大■支气管痉挛、通气受限■肺萎陷和肺不张、肺梗死■肺泡表面活性物质合成的减少■炎症介质引起的血管通透性增加■胸腔积液

PTE对心脏的影响■右心室后负荷的升高■右心衰、心输出量下降、低血压、休克■心肌缺血低氧血症冠状动脉痉挛低血压心肌耗氧量增加■心电图的特异性表现(见后)

口

PTE的临床表现■血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征■右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克■下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联征”。

PTE的诊断方法■根据临床情况疑诊PTE■结合危险因素、临床表现■心电图、胸片、动脉血气分析■D-Dirmer(ELISA法)■超声检查：心脏、下肢■对疑诊病例进一步检查以确诊PTE■V/Q(CTPA、MRPA、PAA■PTE-DVT的寻因■-B超、CFV—R、大线静脉造影

血气、D-D二聚体动脉血气分析■出现氧分压下降，低碳酸血症■死腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时40%,提示肺栓塞可能。■血气完全正常也不能排除肺栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特异性40～43%■若D-Dimer0.5mg/L,可基本除外急性PTE。■ELISA是较为可靠的检测D-Dimer方法

胸片■区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加■局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影■主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm)■肺门动脉截断现象■患侧横膈抬高■少至中量胸腔积液征■肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病

(A)双肺纹理纤细、稀疏，肺动脉段凸(个),右下肺动脉增宽(△);(B)胸骨后间隙和心影后间隙透亮度明显增高。

心电图--“双刃剑”0型(仅在19%的急性PE中出现)特异性差，应用得当，有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断

s,QmTm、肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T波改变A溶拴前B溶拴后

A溶拴前B溶拴后V?-4导联T波低平倒置，ST5-6下移

B超--疑诊或鉴别■可以迅速得到结果并可在床旁进行■一般不能作为确诊方法■对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值■可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓■若确实见到肺动脉于的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少

右室明显增大，左室减小RVLV47/6430HzPWRB5A:*。36/6439HzST100*本

核素肺通气灌注扫瞄■诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配■灌注扫描正常可排除肺栓基■肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤■灌注扫描要与胸片和通气显像结合

■不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成■只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程度和范围■对亚肺段栓塞的检出较敏感。肺灌注扫描评价

核素肺通气灌注扫描评