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(村用)家庭医生签约服务档案--第1页
签约档案号:FNCJ□□□□□□
***家庭医生签约服务记录本
户主姓名:
签约人员姓名:
主要健康问题:
签约包型:
联系电话:
指定亲属联系电话:
家庭住址:镇村组
家庭成员资料
序与签约人性年
姓名主要健康问题
号关系别龄
村卫生室签约医生:
签约起止时间:20年月日-20年月日
-1-
(村用)家庭医生签约服务档案--第1页
(村用)家庭医生签约服务档案--第2页
一般诊疗费减免记录
序就诊门诊门诊个人自诊疗费服务对象
号时间单据号总费用付费用减免金额签字
-2-
(村用)家庭医生签约服务档案--第2页
(村用)家庭医生签约服务档案--第3页
年初健康状况评估和康复计划
-2-
(村用)家庭医生签约服务档案--第3页
(村用)家庭医生签约服务档案--第4页
家庭医生签约服务记录
服务对象:服务时间:年月日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签名:医生签名:
家庭医生签约服务记录
服务对象:服务时间:年月日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签名:医生签名:
-3-
(村用)家庭医生签约服务档案--第4页
(村用)家庭医生签约服务档案--第5页
免费医学检查报告单粘贴处
评价及健康指导:
-4-
(村用)家庭医生签约服务档案--第5页
(村用)家庭医生签约服务档案--第6页
年末健康状况评估
-5-
(村用)家庭医生签约服务档案--第6页
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