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经方百案研读案021：眩晕（三）泽泻汤加减

二一眩晕（三）泽泻汤加减

【原文】本案病者，管妇，年三十余，其夫在上海大场蒔花为业。

妇素有痰饮病，自少已然，每届冬令必发，剧时头眩冒，冒则呕吐，

大便燥，小溲少，咳则胸满，不能平卧。【研读】这则医案中的患者，

每年的冬季发痰饮病，发病时的主要症状有三：

①剧时头眩冒，冒则呕吐（头晕伴呕吐）。②咳则胸满，不能平

卧。③大便燥，小便少。

我们先看第一组症状：头晕伴呕吐。水饮病中以眩晕为主证的有

五苓散证、苓桂术甘汤证、泽泻汤证、半夏加茯苓汤证、真武汤

证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“假令瘦人脐下有悸，吐

涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”

这里的五苓散证说的是水停于太阳膀胱，太阳膀胱之气不化水，

反从脐下或者说从下焦上逆。所以治疗当以化太阳膀胱停水，通利三

焦为主，五苓散重在治太阳膀胱停水不化。

五苓散证眩晕的特点为吐涎沫而癫眩（眩晕昏乱之症），发作时

表现为眩晕昏倒，言行失常，口吐白沫，似乎与癫痫病症状极为相

似。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲

胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术

甘草汤主之。”苓桂术甘汤证为心下逆满，为水停于心下，关于心下

的概念，在笔者的《走近伤寒论》一书中有详细的阐述，可作参考。

发病的原因为误治（或吐或下）后伤了脾气，导致水阻于心下不

化。上逆于胸。所以治疗以健脾化水为主，苓桂术甘汤重在治因脾气

不足引起的心下停水。

其眩晕的特点为起则头眩，也就是说保持一个姿势，头就不那么

晕，只要起身或换个姿势就开始眩晕，与梅尼埃病相似。《金匮要

略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主

之。”

泽泻汤证也为心下有支饮，其水饮之气上冲的程度明显重于苓桂

术甘汤证，其主证就是眩晕，且眩晕的程度很重，没有缓解的时候，

难以忍受。所以方中重用泽泻，意在引极上之水下泻。

泽泻的作用有二：

一能行在下之水，随泽气上升，五苓散、猪苓汤中的泽泻均为此

作用；

二能使在上之水，随气通调而下泻，泽泻汤的泽泻就是此作用。

既能上泽又能下泻，故名泽泻。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：

“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”小

半夏加茯苓汤证为气阻于心下（心下痞），导致水停于胃，而上冲于

膈间，致膈间有水，所以治疗以降利胃中水饮为主。

小半夏加茯苓汤证的眩晕必伴有突然呕吐且心悸的特点。《伤寒

论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，

身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，

小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小

便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

真武汤证为少阴肾水之病，少阴肾气不足导致水饮泛滥，所以治

疗在强少阴之肾气利水为主。

其眩晕的特点为身体晃动不稳，总是要摔倒的样子，犹如一棵大

树因根基不稳而摇摇晃晃。遗憾的是，此医案并没有对患者的眩晕症

状有更多详细的描述，所以单凭此症状很难准确辨证施治。

再看第二组症状：咳则胸满，不能平卧。这一条说明了患者的水

饮病应属支饮。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，

其形如肿，谓之支饮。”与痰饮、悬饮、溢饮无关。支饮者，为水饮

上冲之证。单看此症状，又与小青龙汤证极为相似。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息不得卧，小青

龙汤主之。”

《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，

或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

小青龙汤证为外寒内动心下水饮之气上冲至肺，所以治疗以解表

化饮为主。

这样看来，若患者发病时眩晕呕吐，同时伴有咳则胸满，不能平

卧，当为心下支饮所致。

泽泻汤证及小青龙汤证均为心下有支饮。

小青龙汤证因外寒内动心下水饮之气上冲，泽泻汤则是心下水饮

之气本自上冲，所以小青龙汤证还应伴有恶寒、发热等表证。可是这

些细节医案中并未描述。最后再看第三个症状：大便燥，小便少。这

一条描述得很模糊，大便燥是大便难还是几天不大便？燥到什么程度？

小便少是小便不顺畅吗？小便的颜色？小便少口渴吗？这些也都没有

详细描