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医院院科两级诊疗质量监督管理制度

一、总则

为加强医院诊疗质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。

本制度适用于医院内所有临床、医技科室及其医务人员的诊疗活动。医院院科两级诊疗质量监督管理体系包括医院质量管理委员会、科室质量管理小组和各级医务人员。

二、组织架构与职责

（一）医院质量管理委员会

1.组成

主任委员：由院长担任。

副主任委员：由分管医疗、护理、医技等工作的副院长担任。

委员：包括医疗、护理、医技、药学、院感、信息等相关部门负责人以及临床、医技科室主任代表。

2.职责

制定医院诊疗质量管理方针、目标和工作计划。

审议医院诊疗质量管理相关制度、流程和标准。

组织开展医院诊疗质量检查、评估和考核工作。

协调解决医院诊疗质量管理中出现的重大问题。

定期向院长办公会汇报医院诊疗质量管理工作情况。

（二）科室质量管理小组

1.组成

组长：由科室主任担任。

副组长：由科室副主任或护士长担任。

成员：包括科室医疗、护理、医技等相关人员。

2.职责

贯彻执行医院诊疗质量管理方针、目标和工作计划。

制定科室诊疗质量管理工作计划和实施方案。

组织开展科室诊疗质量自查、自纠和整改工作。

收集、整理科室诊疗质量相关信息，定期向医院质量管理委员会汇报。

配合医院质量管理委员会开展的诊疗质量检查、评估和考核工作。

（三）医务人员

1.各级医务人员应严格遵守医疗卫生法律法规和医院诊疗质量管理相关制度、规范，认真履行岗位职责，不断提高诊疗技术水平和服务质量。

2.医务人员应积极参与科室质量管理小组组织的各项活动，如实反映诊疗工作中存在的问题和不足，提出改进意见和建议。

三、诊疗质量监督管理内容

（一）医疗质量管理

1.医疗规章制度

检查科室是否建立健全各项医疗规章制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、病历书写规范等，并确保制度的有效执行。

重点关注医疗核心制度的落实情况，包括疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等。

2.医疗技术管理

评估科室开展的医疗技术项目是否符合准入条件，是否经过医院相关部门的审批和备案。

监督医疗技术操作规范的执行情况，包括手术操作、介入诊疗、内镜诊疗等技术的规范操作。

关注新技术、新项目的开展和应用情况，确保其安全性和有效性。

3.病历质量管理

检查病历书写的及时性、完整性、准确性和规范性，包括病历首页、病程记录、医嘱记录、检查检验报告等内容。

评估病历质量，重点关注住院病历的甲级率、乙级率和丙级率，以及门诊病历的书写质量。

对病历中存在的问题及时反馈给医务人员，并督促整改。

4.合理用药管理

监督科室抗菌药物、激素类药物、抗肿瘤药物等特殊药品的使用情况，是否符合相关规定和指南。

检查处方点评制度的执行情况，对不合理用药进行分析和干预。

关注临床用药的安全性和有效性，及时发现和处理药物不良反应。

5.医疗安全管理

评估科室医疗风险防范措施的落实情况，如医疗纠纷的防范、患者安全管理等。

监督医疗安全不良事件的报告和处理机制，及时发现和解决医疗安全隐患。

加强医患沟通，提高患者满意度，减少医疗纠纷的发生。

（二）护理质量管理

1.护理规章制度

检查科室是否建立健全各项护理规章制度，如护理质量管理制度、护理安全管理制度、护理文书书写规范等，并确保制度的有效执行。

重点关注护理核心制度的落实情况，包括分级护理制度、护理查对制度、交接班制度等。

2.护理技术管理

评估科室护理人员的技术操作水平，包括基础护理操作、专科护理操作等是否规范。

监督护理操作规程的执行情况，确保患者护理安全。

关注护理新技术、新方法的开展和应用情况，提高护理质量。

3.护理病历质量管理

检查护理病历书写的及时性、完整性、准确性和规范性，包括护理记录单、体温单、医嘱执行单等内容。

评估护理病历质量，重点关注护理记录的客观性、真实性和及时性。

对护理病历中存在的问题及时反馈给护理人员，并督促整改。

4.优质护理服务管理

评估科室开展优质护理服务的情况，包括患者满意度、护理服务质量等。

监督优质护理服务措施的落实情况，如责任制整体护理、护理人员分层级管理等。

鼓励护理人员创新护理服务模式，提高护理服务水平。

5.护理安全管理