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家庭医生协议书

第一篇：家庭医生协议书

家庭责任医师团队签约服务协议书

甲方：东山苑社区卫生服务中心

乙方：电话：

住址：联系人电话：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成

员：

家庭健康管理师手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以

下条款的约定：

一、甲方作为乙方的健康管理服务提供者，将乙方提供以下具体

服务：服务

项目

签约居民可在享受《茅箭区社区卫生家庭责任医师团队服务工作

方案》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到

以健康管理为主要内容，热情、周到的优先优惠服务。

1.健康评估和指导规划。对签约的家庭每年进行一次健康状况评

估，并根据评估结果，制定健康指导规划。

2.健康信息早知道。及时将健康教育资料发放到签约的居民；及

时将

健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发公共

卫生事件信息告知签约居民；鼓励并帮助签约居民参与健康活动。

3.分类服务我主动。根据居民健康状况和需求，特别是65岁以上

老年

人、0-6岁儿童、孕产妇、、高血压、糖尿病、重性精神障碍等慢

性病重点人群，主动提供健康咨询和分类指导服务。

4.贴心服务我上门。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上

门健

康咨询和指导服务。

5.优惠服务积极做。高血压患者每年免费查血糖一次，糖尿病患

者每季度免费查血糖一次，并做好每年四次面对面随访。对65岁以上

老人每年免费体检一次，包括血脂、血糖、血、尿常规、肝肾功、心

电图等。

6.转接转诊服务好。家庭责任医师团队作为签约家庭顾问，指导

家庭

药箱配置，提供预约专家，协助就医双向转诊等其他健康项目。

7.开展慢病自我管理小组，建立健康自测站，成立高血压、糖尿

病健

康俱乐部，每两个月活动一次，引导居民会员进行健康自我管理。

8.做好社区常见病、多发病的诊疗和护理工作，及时为社区居民

解决

疾病的痛苦。对疑难重症病人负责转诊并护送到上级医院救治。

对慢性病行动不便的病人做好康复工作。实行24小时值班制，随叫随

到，为社区居民提供就诊、出诊、转诊、体检、咨询等一切方便。

二、甲方应尊重乙方的隐私权及要求，未经乙方同意不得随意泄

露其

健康信息和隐私。

三、乙方自愿接受以上服务，主动将现存问题毫无保留地告知甲

方并

及时将健康状况的变化告知甲方，积极配合甲方的服务。

四、以上服务项目为基本服务项目，不收取费用。乙方如有需求

可经

双方协商增加和细化服务内容，如涉及收费项目，则按照相关规

定执行。

乙方现存健康问题：1.高血压□2.糖尿病□3.冠心病□4.脑血管病

□5.肿瘤□6.重性精神疾病□7.慢性阻塞性肺疾病□8.其他疾病

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方自签字之日起生效，

有效

期至年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。不

提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

年月日年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：

第二篇：家庭医生服务协议书

吉安市吉州区家庭医生服务协议书

甲方：

乙方（家庭成员代表）：家庭档案号：家庭住址：家庭电话：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。

团队成员：电话：

为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥

社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和

自愿的原则，经双方协商，签订此协议，一、甲方职责甲方为乙方提

供以下服务：

（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病

患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检

查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管

理服务。

（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物

为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象

常见的健康问题。

（