精神科病历书写的要求及示例.docVIP

精神科病历书写的要求及示例

精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。

书写要求

病史

一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。

主诉疾病的主要症状及病程。

现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间

起病形式及早期症状。

根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。

应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。

既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。

母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。

生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。

学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：

工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。

个性特征：性格特点，内向还是外向。

恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。

月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。

精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。

家族史

家庭成员及其健康情况。

家庭经济状况和各成员之间的关系。

父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。

(二)体格检查

按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。

示例

入院记录

姓名：李xx 出生地：山东省滨州市

性别：女 职业：工人

年龄：52岁 入院日期：2015-06-21,10:00

民族：汉 记录日期：2015-06-21,12:20

婚姻：已婚 病史陈述者：患者配偶

主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程三年。

现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说他作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25d前病人感觉被人迫害妄想增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且听带邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者自发病来饮食、大小便无异常，睡眠稍差，无自杀、冲动和伤人行为。

既往史：既往身体健康，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，无惊厥、昏迷、抽搐史。

个人史：生于原籍，18岁中专毕业后分配来青岛，无外地居住史。无饮酒嗜好。27岁结婚，夫妻关系和睦。一子身体健康。在家排行老大，有一弟，健康。母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养，幼年生长发育正常。适龄入学，学习成绩中等偏上。一直在单位从事会计工作，工作能胜任。

月经史：现月经仍规律。

病前性格：内向，无其他特殊嗜好。

家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故。母亲健在。否认有家族性遗传病史。

家庭成员：

母：王xx，健在

弟：李xx，48岁，银行职员，性格开朗。

丈夫：刘xx，54岁，工厂技