病历管理(共50张课件).pptxVIP

病历管理;病历的定义;病历的定义—电子病历;关于病历的法规、规范;病历的分类;病历的组成;病历的归档和保管（一）;病历的归档和保管（二）;病历的归档和保管（三）;病历的归档和保管（四）;病历的借阅（一）;病历的复印（一）;病历的复印（二）;病历的复印（三）;病历的封存（一）;病历的封存（二）;病历的封存（三）;病历的有效性（一）;病历的有效性（二）;告知义务;不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断因而无法做出判别的。

三方应同时在病历各封口处签字，注明封存日期、截止日期，特别应注明“逾期医院有权拆封”。

第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

包括门（急）诊病历、入院记录、出院记录、死亡记录、检查检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、各种知情同意书、医嘱单、体温单、病理切片等。

查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

病历的归档和保管（二）

病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。

及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。

患者或其家属、医生、信访办或医疗总值班人员三方均在场的情况下方可封存病历。

诊临床医生准确填写疾病诊断描述是保证疾病分类正确性的基础。

例3、经内窥镜奥狄氏扩约肌切开取石术（部位+术式+目的+入路）

《中华人民共和国执业医师法》

例1、急性化脓性阑尾炎（病因+解剖部位+临床表现）

肿瘤患者的主要诊断选择

Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好

患者或其家属、医生、信访办或医疗总值班人员三方均在场的情况下方可封存病历。;病案首页填写;1、医疗数量信息

2、医疗质量信息

3、医疗效率信息

4、医疗费用信息

5、病人基本信息

6、医疗综合信息

7、责任信息;病人基本信息

诊断信息

手术信息

其他信息

费用信息

;各部分填写时限;填写责任

由入院???填写，临床医生进行审核。

结合病人首次病程，应与实际情况吻合。

填写要求

首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）

首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。

凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。

病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。必须正确填写。;职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“无”。

户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。

及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。;诊断描述

主要诊断

确诊天数

治疗结果

院内感染

;诊临床医生准确填写疾病诊断描述是保证疾病分类正确性的基础。没有准确的疾病描述就没有准确的疾病分类，也没有正确的分类编码。

ICD-10要求临床医生填写疾病诊断描述和手术名称时要全面、详细、规范、具有完整性和准确性。;门（急）诊诊断

入院诊断

出院诊断

院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。

病理诊断

并发症

损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。;填写疾病诊断应包含的四个基本成分：

病因+解剖部位+病理改变+临床表现

例1、急性化脓性阑尾炎（病因+解剖部位+临床表现）

例2、流行性感冒（病因+临床表现）

例3、肺鳞状细胞癌（解剖部位+病理改变）;填写手术诊断应包含五个基本成分：

部位+术式+目的+器械（手法）+入路

例1、晶状体摘除术（部位+术式）

例2、经腹肝组织活检术（部位+术式+入路）

例3、经内窥镜奥狄氏扩约肌切开取石术（部位+术式+目的+入路）;主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊。

其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

选择主要诊断的一般原则：

本科室疾病在前，他科室疾病在后。

原发性疾病在前，继发性疾