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中医科治疗糖尿病周围神经病变医案分析专题报告

曹某，女，50岁，202*年6月10日初诊。

主诉：血糖升高6年伴双下肢间断麻木疼痛4月。病史及查体：患者因双下肢麻木疼痛先后于外省市各大医院辗转住院治疗中西药物遍试时有小消停即复发愈渐加重，痛不欲生。经同道介绍专程来津求治于**。

刻下：神清精神弱，双足袜套样感，双足底及足趾麻木、疼痛、怕凉双足背、踝部及双小腿处对称性刺痛、蚁行感座位及站立位时疼痛明显，夜间剧剧而无法入睡，伴手指震颤背部及臀部时发接触性、触电样疼痛感，口渴欲饮纳呆胃脘部有瘙痒感视物模糊乏力消瘦大便干2～4日一行，小便调舌红少苔脉弦细。查体可见下肢瘦削。

辅助检查：糖化血红蛋白6.70%。糖尿病周围神经检查：上下肢周围神经源性损害。下肢动脉彩色多普勒：双下肢动脉硬化斑块形成。肝、肾功能提示大致正常。

西医诊断：肾性糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变。

中医诊断：消渴病痛痹，寒毒顽痹证。

治法：兴阳散寒、活血通络。

处方：乌头桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减。制川乌7?g（先煎），干姜15g，桂枝35g，炙甘草15g，赤芍35g，黄芪60g，陈皮15g，烫水蛭6?g（后下），醋莪术15g，醋乳香15g，当归30g，川牛膝20?g，怀牛膝20g，穿山龙50g，刺五加30g，木瓜30g，烫狗脊30g，盐杜仲30g，天麻15g，北沙参25g。先行1剂水煎服。后以此方化裁每3日一调方二诊、三诊后渐增制川乌剂量至45?g（先煎）。

202*年6月18日四诊：始有小效痛势似减夜可小睡片刻。效不更方，上方制川乌加至60g（先煎），加徐长卿30g，炒酸枣仁50g，白芍30g。2剂水煎服。

202*年6月20日五诊：痛减至患处可触诉夜间可连睡1h欣喜不已。调整前方剂量：制川乌70g（先煎），干姜20g，川牛膝40g，炙甘草20g，另加黑顺片20g（先煎），法半夏30g，鸡血藤60g。4剂水煎服。治疗期间双足袜套样感、双足底及足趾麻木疼痛及冷感减轻夜间可间断睡眠近4?h。

202*年6月24日六诊：诸症续缓加全蝎6g，蜈蚣2条，土鳖虫10g，炒僵蚕10g。以剔络中之寒毒，5剂水煎服。治疗期间双足背及双小腿处对称性刺痛、蚁行感始有缓解复查肝、肾功能均为正常。

202*年6月29日七诊：双足袜套样感、足底及足趾麻木疼痛、怕凉症状均再减座位及站立位时的疼痛减轻背部及臀部接触性、触电样疼痛感亦明显缓解。但近日自觉乏力此乃毒去正虚改予人参散化裁。处方：太子参30g，炙甘草20g，细辛9g，麦冬20g，桂枝30g，丹参20g，干姜15g，制远志20g，制吴茱萸10g，蜀椒10g，制川乌25?g（先煎），黑顺片10g（先煎），鸡血藤70g，黄芪70g，木瓜30g，白芍60g，牛膝30g，天麻15g。5剂水煎服。上方化裁扶征为主仍侮3日一调方八诊、九诊渐减制川乌之量。

202*年7月11日十分：诸症续缓夜寐尚安。前方中制川乌天麻减量加徐长卿30g，石斛30g，赤芍30g，川芎25?g，薏苡仁30g，穿山龙50g。2剂水煎服。

202*年7月13日十一诊：诸症显缓又现双下肢伸直时牵拉神经产生的放射痛属血不养筋继以前方化裁续减制川乌并加大剂当归养血柔筋，5剂，水煎服。

202*年7月18日十二诊：患者神清精神可虽尚有夜间轻痛但已减轻至可连续睡眠双下肢伸直时牵拉神经产生的放射痛已明显缓解，背部及臀部接触性、触电样疼痛感消失。复查肝、肾功能仍正常患者疑似重获新生并出院。

【按】本案之痹痛重笃苛痼令患者苦不堪言。**指出其病机是寒邪冰彻结聚成毒、深伏脉络、凝滞气血、衰败元阳。前期寒毒痼结，虽有正虚然邪盛为急非大辛大热之药难以撼动痼根。患者以疼痛为主要表现故**处以乌头桂枝汤驱散重笃之阴霾，伸展衰败之元阳制川乌由7g逐渐加量直至70g，伍以黑顺片、法半夏相反相成、相激相荡而见著效。针对寒毒蕴结气血凝滞除用草木类活血行气药**亦伍虫类药搜风剔络。查体时见患者下肢瘦削，审症求因，分析此乃阳气虚馁，不灌四末，故合用黄芪桂枝五物汤扶正导阳气，通脉络以行气血。后期寒毒渐退扶正为要，患者自觉乏力，**认为此乃寒毒蕴结，衰败阳气。脾主四肢，中阳虚损则四肢痿痹不用，故以《备急千要方》人参散化裁以温健中阳、散寒止痛。本案因用大剂制川乌、黑顺片故3日一调方，且期间数查肝、肾功能均为正常。虽得益于大剂毒药攻邪然切不可猛浪行事宿邪胶着难化王道无近功。**嘱咐，制川乌的使用宜从小量起始不知者可逐渐加量以知为度，同时需定期复查患者的肝、肾功能。此外**常伍干姜、甘草以增效减毒。值得一提的是治疗中芍药当归、鸡血藤用于养血活血以除血痹濡养筋脉充灌四肢并可制全方辛燥之性。