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中医科治疗亚急性甲状腺炎医案分析专题报告

患者，女，52岁，?2022年4月21日初诊。

主诉：发热、颈痛9个月余。病史：患者2021年7月因颈前疼痛、发热查动态红细胞沉降率（ESR）?：15?mm/h，C反应蛋白（CRP）?：0.24?mg/dl；游离甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.10?pmol/L、游离甲状腺素（FT4）13.33?pmol/L、超敏促甲状腺素（HTSH）?4.418?μIU/mL；甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺弥漫性病变。诊断为亚急性甲状腺炎，采用激素冲击治疗，予醋酸泼尼松片口服45?mg，每日1次，后随病情逐渐调整剂量。药后发热、颈痛缓解，然减量或停药时症状即反复，迭治数月仍无法撤药，伴心悸、多汗及咽痛、体重增加，遂前来就诊。

如下：口服醋酸泼尼松片2.5mg，每日1次，减药或停药则持续低热，体温约37.5°C，伴颈咽部疼痛、焦虑、心悸；舌暗红、苔白浊，脉弦。

西医诊断：亚甲炎。中医诊断：瘿病，湿热蕴毒证。治法：治宜清热解毒化湿。处方：土茯苓30g，秦皮20g，金银花15g，连翘20g，车前草20g，夏枯草20g，鱼腥草25g，当归15g，地骨皮20g，?白芍20g，麸炒白术20g，葛根15g，丹参25g，北柴胡15g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。嘱患者继续口服醋酸泼尼松片2.5mg，每日1次。

2022年5月5日二诊：患者症状未见明显好转，且新现便溏，大便每日3或4次，舌淡、苔白干，脉沉细弱。此为阳虚毒滞之证，治以扶阳败毒，处方：熟地黄20g，黄芪20g，连翘20g，桑白皮15g，黄芩10g，鱼腥草20g，马齿苋30?g，蜂房20g，蝉蜕6g?（后下），荆芥穗10g，防风10g，肉桂6g，芦根25g，甘草25g，薏苡仁30g，?炒牛蒡子30g，川芎15g。14剂，?煎服法同前。嘱患者继续口服醋酸泼尼松片，剂量同前。

2022年5月19日三诊：患者服药后颈咽疼痛明显减轻，故于服药1周后自行停用激素。复查ESR：16mm/h，?FT3：4.28?pmol/L，?FT4：12.23?pmol/L，HTSH：3.884μIU/ml；甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺弥漫性病变。现时觉低热、微恶寒，时自汗，吞咽时仍有咽痛，心悸未作，情绪改善，大便已成形，日1行，舌质略暗、苔白，脉小弦。此为邪自里出表，余毒留恋于半途，治以疏和少阳，清热解毒，方以自拟柴胡解毒饮化裁。处方：北柴胡20g，桂枝15g，黄芩15g，刺五加30g，甘草10g，虎杖30g，赤芍20g，枇杷叶15g，肉桂6g，金银花20g，徐长卿25g?（后下），连翘20g，牛蒡子20g，玄参20g，板蓝根20g，芦根30g，延胡索20g。14剂，煎服法同前。嘱患者停服激素。

2022年6月9日四诊：患者颈部及咽部症状已基本消失，但近2日又出现泄泻，大便每日4或5次，自诉用艾灸止泻。现自觉微热、恶风，伴自汗，舌淡、苔白，脉细。此时毒热已挫，脾虚湿浊始现，治以益气健脾，升阳除湿。方以升阳益胃汤加减，处方：太子参20g，麸炒白术20g，黄芪15g，黄连7g，陈皮12g，茯苓20g，泽泻15g，芦根25g，羌活15g，独活15g，北柴胡15g，白芍20g，干姜10g，清半夏12g，白茅根25g，青蒿20g。14剂，煎服法同前。2022年6月23日五诊：患者诉微热、恶风基本消失，体温正常，现乏力，自汗，泄泻已止，大便仍不成形，日1行，舌淡红、苔薄白，脉弦细。在四诊方的基础.上黄芪增至30g，加桂枝15g。14剂，煎服法同前。2022年7月7日六诊：患者无发热颈痛，乏力减轻，偶有自汗，活动后较明显，大便已成形，日1行，舌淡红，苔薄白，脉弱。善后以白虎加人参汤合玉屏风散化裁，处方：生石膏30g，知母20g，甘草10g，太子参20g，黄芪15g，防风10g，炒白术20g，浮小麦30g，酒萸肉20g，煅赤石脂20g（先煎）。14剂，煎服法同前。2022年10月随访，患者诉颈痛及发热未反复，汗出、乏力较前缓解，纳寐可，未再服用激素。复查ESR：15?mm/h，?CRP：0.30mg/dl，?FT3：4.08?pmol/L，FT4：12.02?pmol/L，HTSH：3.731μIU/ml，均未见明显异常。

【按】：此案患者口服激素已9个月余，发热、颈痛等仍有反复，虽甲状腺功能及炎症指标无异常，但症状顽固胶着，迭治不效，属内毒之临床表现。首诊试以清热解毒化湿之法，然药后现便溏，舌淡、苔白干，脉沉细弱，气伤而虚阳上浮，又为苦寒凉遏而成虚阳毒滞之变，遂二诊改用和阳败毒之法，以熟地黄补血滋阴，黄芪助阳生血，川芎行气活血，肉桂温阳散寒，连翘、黄芩、桑白皮宜散在表之毒，荆芥穗、蝉蜕、防风等清疏之品宣通阳气，鱼腥草、马齿苋、蜂房、牛蒡子、甘草相伍，增强解毒之力而无伤阳之弊。三诊