剖宫产椎管内麻醉后低血压的防治.ppt

术前产妇的焦虑程度和剖宫产脊麻后收缩压降低的程度相关焦虑可能导致产妇术前基础交感活性增强分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压和心率，连续两次测量，满足其中一项即可诊断心率：仰卧位Vs侧卧位的基础值增加10次/分收缩压：仰卧位Vs侧卧的基础值降低15mmHg出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、全身出冷汗、脉搏加快等症状预测脊麻后低血压的敏感度、特仰卧位应激试验异度分别为69％、92％DahlgrenG,etal.IntJObstetAnesth,2007,16(2):128脉搏氧灌注指数（PI）：反映小动脉的搏动强度，可用来评估局部组织灌注，PI越大，灌注越好灌注变异指数（PVI）：呼吸周期中PI的变异性参数，反映胸内压和回心血量之间的平衡关系，也就是说可用来评估血容量状况?PI可以用来预测低血压?高PI和低血管张力相关焦虑的产妇通常PI较低，易发生低血压，和ToyamaS.的研究结果矛盾？样本量偏小——39例产妇环境温度、体位等因素未控制PI基础值与剖宫产脊麻后低血压无相关性脊麻前PVI基础值与剖宫产脊麻后低血压有相关性，但预测低血压的敏感度、特异度不高。目前观点：扩容的作用有限，升压药常常是必须的BanerjeeA,etal.CanJAnaesth2010;57(1):24-31产妇脊麻后低血压的发生机制主要以血管扩张为主，而非妊娠子宫压迫主动脉、腔静脉造成的回心血量减少Sharwood-SmithG.BrJAnaesth2009;102(3):291-4尽管扩容尤其是胶体扩容能够增加心输出量，但也不能代偿血管扩张引起的血压下降TamilselvanP,etal.AnesthAnalg2009;109(6):1916-21.1.增加母体心排量2.降低血粘度3.增加子宫胎盘血流,而子宫胎盘血流的增加先于母亲动脉压的改变GogartenW,etal.EurJAnaesthesiol,2005,22(5):359妊高征的产妇：血压高但子宫胎盘灌注低硫酸镁静脉输注会降低母体的血压但在一定范围内却增加子宫胎盘灌注Vincent,etal.Anesthesiology1998;88:1475KeeleyMM,etal.ObstetGynecol1993;81:191在麻醉前或麻醉同时常规进行适当的扩容扩容首选胶体液,晶体预扩容对于预防剖宫产脊麻后低血压无效，不应该继续被使用预防性的使用血管活性药物+胶体预扩容、协同扩容或晶体协同扩容，是预防剖宫产脊麻后低血压的最佳策略?在英国，临床实践已有显著改变1999年,95%的产科麻醉医生使用麻黄碱2006年,51%的产科麻醉医生使用去氧肾上腺素?ASA产科麻醉指南推荐:由于可以改善胎儿的酸碱状态，在不合并产妇窦性心动过缓的情况下，去氧肾上腺素优于麻黄碱尽管苯肾上腺素增加子宫胎盘循环的作用不如麻黄碱，但子宫胎盘循环仍是明显增加的ErkinaroT,etal.BrJAnaesth,2004,93:825优点：?强效、速效，作用时间短，容易滴定?直接的血管收缩剂，比麻黄碱更有针对性?对低危孕产妇，较少引起胎儿酸血症不足：?升压时可能反射性减慢心率，心输出量可能会下降?对于早产、胎儿窘迫、妊高征产妇或其他的事先已经存在胎儿损害的情况，相关研究比较少麻黄碱的剂量明显小于低危剖宫产手术,因此减弱了它对胎儿的代谢兴奋作用高危手术组低危手术组doseofephedrine12mg(IQR6-18)52mg[IQR32-71]umbilicalarterypH7.27[IQR7.22–7.30]7.20[IQR7.10–7.28]CooperDW,etal.IJOA2010,19:44未成熟或已临产——低血压发生率较低许多高危剖宫产手术为急诊——脊麻-胎儿娩出时间间隔减少CooperDW,etal.IJOA2010,19:44脊麻注药后立即按100μg/min的速率输注苯肾上腺素2min然后根据每分钟测量的血压进行滴定以维持产妇血压在基础值直至胎儿娩出NganKeeWD,etal.Anesthesiology,2005,103(4):744预防性持续输注给药量较大，并未给产妇带来明显益处预防性使用苯肾上腺素降低低血压和恶心呕吐的风险，但存在高血压事件的发生可能。预防性苯肾上腺素0.75μg/kg/min+补救剂量苯肾上腺素