肺血栓栓塞症的诊治.ppt

主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高；CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径0.90）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高如何进行危险分层第31页,共48页，星期六，2024年，5月如何判断无低血压的高危患者存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据低血压发作休克指数（心率/收缩压）1存在呼吸窘迫（SaO295%伴Borg呼吸困难评分8）存在中到重度右心室损害超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHg生物标志物肌钙蛋白升高BNP100pg/ml或pro-BNP900/mlCirculationpublishedonlineMar21,2011;第32页,共48页，星期六，2024年，5月PTE的溶栓治疗如何选择溶栓治疗方案溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药——ACCPGuidelines2012第33页,共48页，星期六，2024年，5月妊娠期可以溶栓治疗131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）3例胎儿死亡（1.7%）没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道——妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗第34页,共48页，星期六，2024年，5月溶栓治疗时机的把握急性肺栓塞溶栓治疗的实施对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施,溶栓时间窗14天左右。举例男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止行心肺复苏，2小时后溶栓治疗溶栓后循环、呼吸恢复第35页,共48页，星期六，2024年，5月PTE的溶栓治疗方案适于国人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrt-PA：50mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素第36页,共48页，星期六，2024年，5月关于肺栓塞的溶栓剂量低剂量与肝素低剂量与标准剂量第37页,共48页，星期六，2024年，5月溶栓剂量的荟萃分析结论：低剂量较标准剂量，大出血发生率显著降低，其他临床事件无差异。第38页,共48页，星期六，2024年，5月关于二次溶栓男性，72岁呼吸困难7天，加重2小时入院查体：BP85/60mmHg第39页,共48页，星期六，2024年，5月关于二次溶栓溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善24小时复查CTPA第40页,共48页，星期六，2024年，5月溶栓效果不佳时的考虑溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题是急性肺栓塞吗?是肺血栓栓塞吗?是肺栓塞吗?第41页,共48页，星期六，2024年，5月PTE的抗凝治疗抗凝治疗的时机选择？第42页,共48页，星期六，2024年，5月PTE抗凝治疗策略疑诊PTE的抗凝治疗临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）?临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级）?临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级）ACCPGuideline.Chest2012;141;e152S-e184S第43页,共48页，星期六，2024年，5月抗凝治疗并发症出血发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素诱导的血小板减少症(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松第44页,共48页，星期六，2024年，5月*HarrisonL,etal.AnnInternMed1997;126:133-136.华法林：剂量问题依据患者的反应(INR)采用个体化剂量不推荐使用大的负荷剂量*可能会增加出血的并发症不能更迅速地达到凝血标准对于老年人、体弱者、肝病患者、营养不良者推荐使用低的初始剂量（2.5mg）第45页,共48页，星期六，2024年，5月抗凝治疗的疗程暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月特发性PTE，VKA治疗