三甲医院临床试验机构-55 V02 临床试验生存随访日常督查记录表.doc

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临床试验生存随访期日常督查记录表

报告编号

立项编号

试验名称

NMPA批件号

方案编号

研究者

科室

申办者

CRC

问题(产生问题的对象、发生时间、观察事实、违背方案/法规、问题的严重程度、整改期限)

督查员发放报告签字/日期:研究者认可签字/日期:

临床试验生存随访期日常督查记录表

报告编号

立项编号

试验名称

NMPA批件号

方案编号

研究者

科室

申办者

CRC

问题反馈(产生原因、纠正/处理、预防措施)

研究者签字及日期:

临床试验生存随访期日常督查记录表

报告编号

立项编号

试验名称

NMPA批件号

方案编号

研究者

科室

申办者

CRC

跟踪核查:

督查员签字/日期:

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