医院依法执业汇报材料.pdf

医院汇报材料

（2013年8月15日）

尊敬的各位领导：

首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。

近几年来，市中医院高度重视医院量化分级管理工作，并以

此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、执业规

则、人员资质、母婴保健、专项技术、医疗事故和传染病防

治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面的工作进一

步加强，医院综合管理水平不断提升。现将2013年上半年

主要工作汇报如下

一、围绕医疗机构量化分级管理加强组织、制度建设

一是上半年职能部门重新调整后，更是加强了院感管

理、消毒隔离、传染病防治、医疗废物管理和各项安全监管

职能，将量化分级管理的重点工作都明确有专职部门管理；

尤其是近期院领导分工及时调整后，该项工作更是进一步加

强。二是围绕量化分级管理强化制度建设，建立健全相关规

章制度。比如我们修订了与医院工作方案相配套的医疗、科

研、教学管理实施细则，推行院长业务查房制度和业务总值

班制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、疑难及死

亡病例讨论、术前讨论制度、手术分级管理制度、知情同意

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制度、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计

划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标。三是

强化落实，在PC项目考核中将院感、消毒隔离、传染病防

控、医疗护理核心制度的落实和各项安全监管作为重点考核

指标，严格考核，兑现奖惩。

2013年上半年，完成收入8394万元，门诊16万人次，

出院7112人次；门诊患者满意度达到96.19﹪，住院患者满

意度达到96.09﹪。

二、严格依法执业，规范医疗服务行为

首先，根据国家法律法规规范执业行为，按规定办理执

业许可证和医务人员执业证，从人员资格准入着手，全院医

药护技人员全部合法执业、持证上岗。对所有的临床、医技

人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作。

其次，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训并考核，

考核合格后进行定科执业，方能授予处方权。

第三，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未

取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作；放

射、消毒供应、产科等特殊岗位人员有岗位培训合格证；无

对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医

疗广告；使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求。

第四，统计信息部门对医疗、病案、财务、药库等信息

实现信息化管理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保

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存，各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利

用。

三、强化质量意识，提高医疗管理水平

院感管理工作更加完善。一是充分发挥院感委员会和临

床各科监控小组作用，加强医院感染管理三级网络建设，印

发《临床医院感染管理小组管理手册》，建立感染管理移动

飞信群，使感染监测、检查、反馈、沟通更及时、顺畅。二

是强化院感知识培训，提高医院感染防控意识与能力。组织

全院各类人员进行手卫生理论知识和操作培训；选送院感专

职人员、供应室、血液透析室等重点部门护士长参加省中医

管理局组织的院感培训学习班；加强标本采样培训，提高标

本采集的准确性及监控小组对本科内感染预警的主动干预

能力，及时发现、控制感染隐患。三是加强临床监测。对全

院各科室使用中的消毒液、无菌物品、环境卫生学等进行常

规监测。四是按规定登记医院感染报表。五是进一步加强

ICU、血透室、供应室、手术室、产房、儿科、内镜室、介

入室、口腔科、针灸科等重点科室的院感管理，使整个医院

感染控制工作纳入规范化管理轨道。

毒麻药品管理工作规范。对麻醉药品和第一类精神药品

遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻

醉药品和第一类精神药品的