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院前胸痛患者的识别

胸痛患者

急诊科10-20%

心内门诊40-50%

三、胸痛常见原因

心血管胃肠道

冠心病食道炎

主动脉夹层食道痉挛

心包炎贲门撕裂

肺梗塞消化性溃疡/胃炎

肺动脉高压胰腺炎

主动脉瓣狭窄胆道疾病

肺部肌肉骨骼

气胸肋软骨炎

胸膜炎、肺炎外伤

肿瘤肩部/脊柱的风湿性关节炎

其他带状疱疹焦虑、抑郁症、功能性

临床常见主要疾病

•包括：

•急性冠脉综合征（ACS）

•急性肺栓塞（PE）

•主动脉夹层

•张力性气胸

•特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期

快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。

鉴别诊断的目的

•快速诊断、及时治疗

•改善预后及生活质量

•减少医疗纠纷

•合理利用医疗资源

目前胸痛诊治中存在的主要问题

高危急性胸痛患者就医等时太长

低危胸痛患者入院治疗太多、花费太

高

各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大

胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必

行

鉴别诊断

急性肺动脉

栓塞

主动脉夹层

急性心包炎

气胸

ACS

ACS

•危险因素

•家族史等

•疼痛诱因

•疼痛部位

•疼痛性质

•疼痛时间

•缓解方式

血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化

心电图动态演变

一小时24小时1月1年

Q波，ST段回落，

T波高耸ST弓背抬高病理性Q波

T波倒置

主动脉夹层

•病史：70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血

压

•危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、

结缔组织病、长期高血压

•高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度

90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩

胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失

•查体：肢体间血压差异大于20mmHg

•胸片：纵隔增宽，正常胸片不能排除

•

胸片：纵隔增宽CT

主动脉夹层的治疗

迅速使血压得到控制！

镇静

控制心率

避免抗凝治疗！

介入与外科治疗

肺栓塞

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性

或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的

临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。

肺栓塞

•危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、

恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。

•症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、晕厥、咯血和/或心脏

骤停。

•体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音

•ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3

•血检验：D-dimer升高、血气分析

•胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度

增高

•螺旋CT：肺动脉部分充盈缺损或闭塞，附壁血栓、轨道

征

•通气灌注扫描

•肺动脉造影：PE的金标准。

肺栓塞

肺动脉造影

肺栓塞

螺旋CT

肺栓塞的治疗

以抗凝为主

大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，

导管碎栓

预防复发：

张力性气胸

患者一

患者二

患者三

患者四

患者五

患者六

患者七

患者一

患者胸部持续闷痛，无咳嗽，

呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，

首先考虑ACS?，但CAG正常-

冠脉痉挛?--氧饱和度90%（吸

氧）---肺栓塞？

入院时房室大小正常