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《出生医学证明》补发申请表
原证编号
母亲近期一寸
彩色免冠照片
粘贴处
申请补发
原因
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲
姓名
有效身份证件类型
有效身份证件号码
办理户口登记情况
□已办理户口登记□未办理户口登记
领证人需提供和提交的证明材料
出生医学证明
存根粘贴处
1.新生儿父母的书面申请()
2.签发机构盖章的住院分娩病历、原出生医学证明存根页和原首签登记表的复印件()
3.新生儿父母双方有效身份证原件和复印件()
4.领证人的有效身份证原件和复印件()
5.登报声明遗失作废的报纸原件()
6.其他
领
证
人
姓名
联系
电话
与新生儿关系
有效身份证件类型
有效身份证件号码
如果领证人不是新生儿母亲,必须提供新生儿母亲签字的委托书。
以上内容由领证人填写和提交,请核对无误后签字确认,并承担相应法律责任。
领证人签字(手印):
填表日期:年月日
签发人签字:审核人签字:日期:年月日
备注:若原《出生医学证明》上没有母亲信息的,表中“新生儿母亲”一栏填写新生儿父亲信息,并在新生儿父亲姓名后备注(父亲)。
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