2024年病例分析题库内科.doc

病例分析題库(内科)

病例分析題库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出現双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1小時，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出現双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出現双肘、枕部皮下結节。為深入诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下結节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛，双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，紅细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：mmol/L，Crμmmol/L，UAμmmol/L，ALT38U/L，TPg/L，/L，/L；血沉76mm/hr，CRP/dl；免疫系列：RF1：1280，AKA，ANA1：80；Ads-DNA(-)。诊断类风湿关节炎诊断根据:1.為中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛時间6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，時间6周；4.3个关节区，時间6周；5.晨僵1小時，時间6周；6.类风湿結节；7.RF及AKA阳性。根据RA的诊断原则，该病例符合6条，并排除其他結缔组织疾病，可以诊断為RA。下一步需要做的检查1.双手X线片。2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点word文档可自复制编辑1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎為重要病理变化的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的体現，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多如下肢大关节為重要受累关节。最初可体現為骶髂关节的破坏，后出現脊柱的活动受限，该病往往有家族汇集現象，并与HLA-B27有关，也可有关节外的体現，如眼炎、心脏的体現。2.其他結缔组织病：如系统性紅斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外尚有本疾病所特有的特性，如系统性紅斑狼疮可面部紅斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施1.一般治疗：1)活动期应注意休息，症状缓和后行关节的功能锻炼。2)注意建立患者長期治疗的观念，定期去医院检查，及時治疗。2.药物治疗：1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/曰。2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3)应用免疫克制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某，26岁，女性，面部紅斑，关节痛六个月，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者六个月前分娩后出現面部紅斑，有光过敏，同步出現全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓和。近2月来，无明显诱因出現双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出現紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发現蛋白尿及血小板减少，為深入诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周紅斑，轻度贫血貌，口腔内可見3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可見紅斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可見紫癜及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L；尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，紅细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；血液生化检查：BUNmmol/L，Crμmmol/L，UAμmmol/L，ALT38U/L，TPg/L，/L，Glo/L，/L，Chommol/L；血沉86mm/hr，CRP/dl；IgG/L；免疫系列：RF(-)，ANA1：320；Ads-DNA(+)；诊断word文档可自复制编辑系统性