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关联方调查问卷
深圳市xx工程制品有限公司关联方
调查问卷
问卷所涉及的内容将被用于深圳市xx工程制品有限公司（以下简称“本公司”
或“公司”）公开发行股票事宜相关申报文件的编写，请被调查人亲自填写本问卷，
并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更
新也应及时向公司负责上市工作有关人员_______联系(联系电话：)，
并如实告知变动情况。
说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。
一、本人基本情况
姓名性别
国籍住址
证件类型证件号码
在公司职务职称
学历毕业学校
所学专业学位
专业资格、职称
直接持有：_______%
持有公司股份
间接持有：_______%，通过_______________________间接持有
主要职业经历①
起讫时间任职单位及部门职务②是否为上市公司
注①主要职业经历专职和兼职均需填写，即无论是否领薪，只要正式任命的重要岗位或职
务均需要填写；
1
第页本人签名：
关联方调查问卷
注○职务主要填写任公司、其他组织的董事、监事、高级管理人员或类似职位的填写（如
2
普通合伙人、执行事务合伙人等），其中高级管理人员包括总经理、副总经理、财务总监及
董事会秘书等或职权相当的职位。
曾在党的机关、人大机关、行政机关、政协机关、审判机关、检察机关、人民团体、事业单
位、国有和国有控股企业（含国有和国有控股金融企业）及其分支机构、高等学校等单位任
职的应如实、全面填写。
其他情况说明
□否
是否拥有境外永久居留权（国籍）
□是：请说明国家、取得时间、证件号及境内身份注销完
成的时间
境内身份是否完成了注销，何时
_________________________________
注销
_________________________________
□否：请说明每周在公司的工作时间
是否全职在公司工作_________________________________
□是
□否
是否被判处刑罚且执行期满未逾
五年□是：请说明因何罪被判何种处罚
__________________________________
□否
是否有在本人担任公司、企业董
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