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叶天士《临证指南医案》诊治中风特色浅析

黄淼鑫;李雅婧;李鑫辉;杨梦;许福丽

【摘要】《临证指南医案·中风》共载医案32则,记录和体现了叶天士诊治中风病

的学术思想.叶氏认为肝肾亏虚、阳化内风是中风病的根本病机,创立了“阳化内风”

学说,以涵养肝肾,补虚养阴为治疗大法,为后人治疗中风病留下了诸多精辟的理论法

则及方药.本文通过对中风篇所载医案进行分析,从中探求叶天士诊治中风的思路、

处方用药规律和治疗特色.

【期刊名称】《中国中医急症》

【年(卷),期】2016(025)004

【总页数】3页(P663-664,687)

【关键词】中风;叶天士;临证指南医案;中风诊疗特色;中风用药规律

【作者】黄淼鑫;李雅婧;李鑫辉;杨梦;许福丽

【作者单位】湖南中医药大学,湖南长沙410208;湖南中医药大学,湖南长沙

410208;湖南中医药大学,湖南长沙410208;湖南中医药大学,湖南长沙410208;湖

南中医药大学,湖南长沙410208

【正文语种】中文

【中图分类】R249

中风病为中医内科四大病风、痨、臌、膈之一，此病发病急剧，证见多端，变化迅

速［1］。病情较轻者口眼歪斜、言语不利、视力障碍、半身不遂；病情重者卒然

昏仆、不省人事、大小便失禁，甚至危及生命［2］。该病急性期过后又多留有后

遗症，给患者身心和家庭造成严重伤害［3］。叶天士是清代名医，其医术精湛，

医理渊博，不仅在温病理论上有卓著的贡献，创立了卫气营血辨证，而且在中风的

治疗方面也有独到的见解［4］。其门人辑录之《临证指南医案·中风》反映了叶氏

在诊治中风病方面不仅继承古人“风淫于内，治以辛凉”之旨，还提出了“内风乃

身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内

风时起［5］”的观点，治疗以“补虚息风，清上实下”［6］为总原则，启人深

思。研究和挖掘关于叶天士论治中风方面的学术思想及其用药组方规律，对指导中

医防治中风病有重要意义。

唐宋以前，医家对中风病因病机的认识主要以“外风”学说为主，认为中风病病因

是外风，是体虚招风所致，治疗多以祛风扶正为宜。如：《金匮要略》［7］云

“夫中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，

认为中风的根本原因是“脉络空虚”，外中风邪所致。治疗方面以侯氏黑散、大小

续命汤等方剂为主。唐宋以后，尤其是金元时代，逐渐认识到“内风”是中风的主

要原因，才开始以“内风”立论。而叶天士则是在先贤“内风”学说的基础上，又

结合自己丰富的临床实践，才创立了“阳化内风”理论。比如其核心思想“内风乃

身中阳气变动”的提出是继承了《素问·生气通天论》［8］“阳气者，烦劳则张，

精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩

乎不可止”。然而叶氏的创新在于他认为肝厥阴风木之脏，体阴用阳，其性刚，主

动主升，肝阳容易上亢，而肝阳的潜藏全赖肾水的涵养，一旦肾虚失荣，肝失所养，

则肝阳上亢，肝风内动。这一思想在《临证指南医案·中风》中多处体现，如“肝

为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张，内风夹阳动旋”（钱案）

“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”（陈案）“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，

内风暗袭，多有痱中之累”（张案）等等。再比如治疗五志过极，风从内生的老妪

案中“兼因平昔怒劳忧思，五志气火交并于上”。是继承了刘河间“心火暴甚”的

观点；治疗痰火阻络，痰热生风的叶姓案“初春肝风内动，眩晕跌仆，左肢偏痿，

舌络不和，呼吸不爽。痰火上蒙，根本下衰。先宜清上痰火”则是继承了朱丹溪

“痰生热，热生风，治痰为先”；治疗阳明气虚，肝胃不和的治某案“阳明虚，内

风动，右肢麻痹，痰多眩晕”是继承了李东垣“正气自虚”和张景岳“本皆内伤积

损颓败而然”，机理为“阴阳相失”“中风非风”的思想；还有沈案中“脉细而数，

细为脏阴之亏，数为营液之耗，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言蹇，都因

根蒂有亏之症。”则是继承了缪希雍的“此即内虚暗风，确系阴阳两虚，而阴虚者

为多，与外来风邪迥别。法当清热”。

虽然医案中涉及前贤提到的病因：风、痰、火、虚、七情等，但是叶天士强调中风

的根本原因是水不涵木，肾阴不能滋养肝阳，阳气失于御制便阳亢而生风，病机是

“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚火上冒，乃上实下虚之象”（曾案）。而此观点

恰恰是叶氏对前人学术思想的继承与发展，为后世防治中风，有着极其重要的指导

意义。

叶天士以水不涵木，肝阳化风为中风病的基本病机，故在临床治疗以滋补肝肾、柔

肝