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临床医学综合能力(西医)分类模拟921

A型题

?女性，25岁。4天前淋雨后高热、畏寒伴右侧胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。既往有结核病史2年。查体：T39.6℃，BP120/80mmHg，右下肺叩诊呈浊音，可闻（江南博哥）及支气管呼吸音和少量湿啰音。化验血Hb132g/L，WBC22.5×109/L，N0.85，Plt232×109/L。

1.?该患者最可能的诊断是______

A.肺炎链球菌肺炎

B.肺脓肿

C.浸润型肺结核

D.右侧结核性胸膜炎

正确答案：A

[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

??[解析]该青年女性患者急性起病，病前曾淋雨，急骤高热、畏寒、咳嗽、咳出铁锈色痰，由于病变累及胸膜而出现胸痛，查体发现有右下肺实变征，结合化验血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，符合典型的肺炎链球菌肺炎诊断，其余三个诊断均不符合。为了明确诊断，最有意义的首选检查是胸部X线片，可见大片炎症浸润阴影或实变影，在消散期，则X线片显示炎性浸润逐渐吸收。肺炎链球菌肺炎的首选抗生素为青霉素，对青霉素过敏者可选用喹诺酮类或头孢菌素类，链霉素加霄米封是用于结核的治疗。

?

2.?对诊断最有意义的首选检查是______

A.痰细菌培养

B.血红细胞沉降率

C.PPD试验

D.胸部X线片

正确答案：D

[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

?

3.?该患者首选的抗菌药物是______

A.红霉素

B.青霉素

C.链霉素加雷米封

D.头孢唑啉

正确答案：B

[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

?

?男性，28岁。受凉后，突发寒战、高热、头痛，第3天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰。既往体健。查体：T39.5℃，急性病容，右肺呼吸音减弱，语音震颤增强。胸部X线片示右上肺大片实变影

4.?该患者最可能的诊断是______

A.肺炎链球菌肺炎

B.胸膜增厚

C.肺脓肿

D.肺结核

正确答案：A

[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

??[解析]该青年男性患者平素健康，急性起病，受凉后突发寒战、高热(39.5℃)、头痛，第3天由于病变累及胸膜而出现右侧胸痛，同时有咳嗽、咳痰，查体右肺有实变征(呼吸音减弱、语音震颤增强)，结合胸部X线片示右上肺大片实变影，该患者最可能的诊断是肺炎链球菌肺炎，病史和体征均不支持其余三项诊断。由于是右上叶肺炎链球菌肺炎，则体检会出现有上肺语颤增强和叩诊浊音，由于高热和肺感染，脉率可以增快，但不会出现的体征是气管向左侧偏移，而气管向左侧偏移多见于右侧气胸和胸腔积液等。肺炎链球菌肺炎的敏感抗生素是青霉素类，所以该患者抗感染治疗首选的抗生素是氨苄西林。抗生素治疗停药指标是热退3天，其余选项均不是抗生素治疗停药的指标。

?

5.?体检不会出现的体征是______

A.右上肺语颤增强

B.右上肺叩诊浊音

C.气管向左侧偏移

D.脉率增快

正确答案：C

[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

?

6.?该患者治疗首选的抗生素是______

A.庆大霉素

B.氨苄西林

C.多西环素

D.头孢噻嗪

正确答案：B

[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

?

7.?上述药物治疗停药的指标是______

A.热退停药

B.热退3天

C.热退5～7天

D.胸部X线片病变消退

正确答案：B

[考点]肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

?

?男性，28岁。受凉后发热、咳嗽、咳痰1周，气促2天，意识模糊1小时。查体：T39.8℃，BP80/50mmHg，口唇发绀，双肺可闻及较多湿啰音，心率109次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，四肢冷。化验血Hb139g/L，WBC20.5×109/L，N0.90，Plt265×109/L。

8.?该患者最可能的诊断是______

A.中枢神经系统感染

B.肺栓塞

C.重症肺炎

D.干酪性肺炎

正确答案：C

[考点]重症肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗

??[解析]该青年男性患者急性起病，受凉后发热(39.8℃)、咳嗽、咳痰1周，结合查体发现双肺可闻及较多湿啰音，支持肺炎的诊断，而患者出现气促、意识模糊，查体有休克表现(血压下降，口唇发绀，心率快，四肢冷)，血常规见WBC总数和中性粒细胞比例明显增高，所以该患者最可能的诊断是重症肺炎；患者无中枢神经系统感染的表现，肺栓塞一般不会有高热，病史也不支持；干酪性肺炎是结核感染，病史也不支持。若该患者经过抗感染等综合治疗后症状有所改善，血压升至正常(100/60mmHg)，但动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭(PaO250mmHg、PaCO228mmHg)，此时首选的治疗措施是机械通气，一般严重呼吸衰竭患者出现下述情况可考虑尽早进行机械通气：①意识障碍；②呼吸频率过快(＞35～40次/分)或过慢(＜6～8次/分)或呼吸节律