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甲状腺相关实验室指标的解读

一、甲状腺功能指标

1、促甲状腺激素（TSH）测定

TSH是由垂体前叶产生，呈昼夜节律和脉冲式分泌，傍晚最低，睡眠最高，每天在均值的50%左右波动，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，其水平受三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）负反馈调节和神经调节。

TSH的临床应用和分析：

判断甲状腺功能异常的发生部位（垂体？甲状腺？）。

反映甲状腺功能状况最敏感，但有时落后于游离T4（FT4）的变化，用敏感促甲状腺激素（sTSH）监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲状腺功能（如FT4）恢复到正常时（甚至过量时），TSH水平恢复到正常可能需要更长时间。

不适当TSH分泌：FT4和或游离T3（FT3）增高伴TSH增高，可见于垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）和甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）等。

药物影响：多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5-羟色胺也可使TSH分泌减少。

疾病状态：在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病状态，TSH水平可急剧波动，常使结果难以分析（急性疾病时，TSH值可在0.1~20mIu/L变化），应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。

TSH目标的个体化：左甲状腺素（L-T4）是甲减替代治疗临床常用的药物，不同甲状腺疾病（主要指原发性甲减）需要TSH治疗的目标并不相同，靶向TSH治疗目标也需个体化（表1）。

表1.L-T4替代治疗：个体化靶向TSH治疗目标

不同生理阶段，TSH解读存在差异，其中包括：

新生儿：为适应宫外环境，其出生时TSH释放增加，血TSH可明显升高，出生后2天TSH可升至40μU/ml，3~4天大部分降至20μU/ml以下，少数高TSH可持续2~3周；血T3、T4水平出生后很快升高，数小时内升高达正常的3~6倍，1~2天达高峰（T3?300ng/dl，T4?16μg/dl），1~2周后逐渐下降，约4周后至成人水平。其中，小于胎龄儿的血TSH偏高，T3、T4偏低。测定足跟血TSH（试纸法）是筛查新生儿甲减的最可靠方法，可疑病例的标准是TSH20~25mU/L，对可疑病例需进一步测定血清TSH和总T4（TT4）。新生儿甲减诊断标准是：新生儿1~4周期间，TSH7mU/L，TT484nmol/L（6.5μg/dl）。采集标本时间应当在产后3~5天内。

妊娠期：受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG，与TSH有相似结构，具有刺激甲状腺作用）增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。妊娠中期血清TSH逐渐升高，妊娠晚期甚至会高于普通人群。高危女性一旦确认怀孕，需进行TSH检测，如果TSH水平为2.5~10mU/L则检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），根据TSH水平的不同进行相应处理（图1）。

图1.妊娠期甲状腺功能异常诊治流程

老年人：关于老年亚临床甲减的管理，可参考美国甲状腺协会（ETA）指南，根据年龄是否超过70岁、TSH是否超过10mU/L来决定不同的治疗策略（图2）。

图2.老年亚临床甲减管理路径推荐

2、总T3（TT3）和总T4（TT4）测定

TT3、TT4是反映甲状腺功能的重要实验室指标。甲亢时，多数情况TT3和TT4平行增高，但甲亢初期和复发早期T3较T4上升明显（在甲亢时T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感。甲减时，两者平行下降，但T4下降更早，较T3更敏感。TT3、TT4水平受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，呈同向变化。

TT4增高，TT4正常：见于T3型甲亢、甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。

TT4增高，TT3正常：见于T4型甲亢和碘甲亢等。

低T3综合征：是由非甲状腺疾病引起的T3降低（T4常正常），多见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能不全，慢性消耗性疾病等，如病情进一步加重，T4也可降低，伴反T3（rT3）增高，TSH多正常、也可降低和轻度增高。

3、FT3、FT4测定

FT3、FT4测定的意义与TT3、TT4相似，但因不受血TBG浓度变化的干扰，且FT3、FT4是进入靶器官的有生物活性的激素，因此能够更真实、更灵敏地反映甲状腺功能的变化。FT3、FT4测定均需结合TSH综合分析。中枢性甲减一般只监测FT4，不监测TSH，因中枢性甲减时即使小剂量L-T4补充也常可将TSH抑制至正常值下限以下，从而可能影响对L-T4补充剂量的调整，中枢性甲减的治疗目标是将FT4控制在正常范围中点上下，TSH测定一般无特别的参考价值。

4、反T3（rT3）测定

外周血中的rT3是由T4经内环脱碘酶脱碘转化而来，其本身无生物活性。

甲亢时，rT3升高，诊断符合率为100%，且比T3、T4灵敏。抗甲状腺药物治疗时rT3下降较T3缓慢，当rT3及T4均低于正常时则表示药物过