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急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、

年龄

3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾

病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资

料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及

药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾

情况，与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各

种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未

明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录

所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出

具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要

注意事项

11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症

状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的

补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医

师签名等的要求同前。

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13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束

立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如

病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间

的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出

院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保

管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂

改。

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院前急救病历书写规范

一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治

记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人

交接情况记录可作为附页。

二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基

本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内

容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；

急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院

时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。

三、病情记录：主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、

必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。

四、救治记录：包括时间、生命体征和病情变化、救治

措施。

五、出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送

往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神

志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。

六、做好现场医患沟通记录，并有相关人员签字。七、

签名：出诊和接收医护人员签字。

八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、

突出重点。要求用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。

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急诊观察病历书写规范

一、留观病历采用表格式病历。

二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病

历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的

知情同意书”等。

三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填

写详细住址或单位名称。主要出观诊断，必须与病历中的主

要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。

四、表格病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超

过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。所有表

格都必须填写，不能留空白。（1）主诉应重点突出，简明扼

要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾

病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资

料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、

肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应

详