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附件1
医疗器械注册自检报告
（模板）
报告编号：XXXX
注册申请人：
样品名称：
型号规格/包装规格：
生产地址：
—1——
声明
一、注册申请人承诺报告中检验结果的真实、准确、完整和
可追溯。
二、报告签章符合有关规定。
三、报告无批准人员签字无效。
四、报告涂改无效。
五、对委托检验的样品及信息的真实性，由注册申请人负责。
—2——
（注册申请人名称）
检验报告首页
报告编号：共页第页
样品名称样品编号／样品批号
型号规格/包装规格检验类别
受托生产企业生产日期年月日
样品数量
收样日期年月日检验地点
受托方检验日期
受托方地址受托方联系电话
受托方邮政编码受托样品批号/编号
检验项目
检验依据
（签章）
检验结论
签发日期年月日
1.报告中的“——”表示此项不适用，报告中“/”表示此项空白。
备注2.说明委托检验项目、受托方的资质和承检范围复印件（若适用），无
法填写的可以以附件形式提供。
检验人员：日期：审核人员：日期
批准人员：职务:日期：
—3——
（注册申请人名称）
检验报告
报告编号：共页第页
序号检验项目技术要求条款性能要求实测结果单项结论备注
—4——
（注册申请人名称）
检验报告
报告编号：共页第页
试验布置图（若适用）：
—5—
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