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ACR风湿病三大指南

2011年11月7-8日，即将于2012年公布的三个指南或推荐意见的专场报告其中的

狼疮性肾炎指南以及痛风指南是ACR在这两个领域推出的首部指南。

RA治疗推荐意见

此次报告的新推荐意见是在2008年版指南基础上，对治疗类风湿关节炎（RA）的改

变病情抗风湿药（DMARD）及生物制剂的推荐意见进行了更新。

新推荐中增加了Tocilizumab、Golimumab和Certolizumab三种新药；加药和换

药推荐重点关注肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂与不同作用机制的生物制剂间的转换；此外，

还深入讨论了RA患者疫苗接种问题及高危患者生物制剂的应用。

新推荐意见强调，对早期（病程＜6个月）和已确诊RA（病程≥6个月）患者，以疾

病缓解或降低疾病活动度为治疗目标。提示预后不良的临床指标包括：①关节外疾病如血

管炎、RA相关肺病等；②影像学显示骨侵蚀；③功能受限、类风湿因子（RF）阳性和（或）

抗血清环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性。

已确诊RA加药与换药推荐意见

DMARD治疗和DMARD间换药适应证DMARD单药治疗3~6个月后疾病活动性

降低，加用甲氨蝶呤（MTX）或来氟米特（LEF）；MTX治疗3个月后疾病处于中度活动

性，加用或换用另一种非MTXDMARD。

在DMARD基础上加用生物制剂的时机MTX单药或DMARD联合治疗3-6个月后，

疾病活动性降低和预后不良，加或换用一种抗TNF生物制剂；MTX单药或DMARD联合

治疗3个月后，疾病至少处于中度活动性，加或换用一种抗TNF生物制剂，或加或换用

Abatacept或利妥昔单抗（对从未用过抗TNF生物制剂患者）。

生物制剂之间换用的时机抗TNF生物制剂治疗失败3个月后疾病至少处于中度活动

期，换用另一种抗TNF或非TNF生物制剂；非TNF生物制剂治疗失败6个月后疾病至少

处于中度活动期，换用抗TNF生物制剂。

因药物不良事件需换用另一种生物制剂对于因非严重不良事件导致抗TNF生物制剂

治疗失败后疾病至少处于中度活动期的患者，换用另一种抗TNF或非TNF生物制剂；对于

因不良事件致非TNF生物制剂治疗失败后疾病至少处于中度活动期的患者，换用抗TNF生

物制剂。

高危人群中应用生物制剂的推荐意见

合并恶性肿瘤RA患者（证据级别大多为C）对于5年前接受过治疗的实体肿瘤或非

黑色素瘤皮肤癌患者，推荐任何生物制剂；对于5年内接受过治疗的实体肿瘤或非黑色素

瘤皮肤癌、5年前接受过治疗的黑色素瘤及接受过治疗的淋巴细胞增生性恶性肿瘤患者，均

推荐利妥昔单抗。

合并肝炎RA患者（证据级别大多为C）对于有急性乙肝病史、抗核心抗体阳性患者，

推荐Abatacept；对于丙型肝炎（治疗过或未治疗）患者，推荐Etanerept；对于未治疗

过的慢性乙肝或Child-Pugh分级B级以上的治疗过的慢性乙肝患者，推荐任何生物制剂。

合并充血性心衰RA患者纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅲ-Ⅳ级以及射血分数≤50%

的RA患者，建议不采用抗TNF生物制剂。

北京大学第一医院张卓莉教授：1996年ACR推出首部RA推荐意见，并于2002年、

2008年进行两次修订。此次报告的推荐意见将于2012年正式公布，可以看出更新速度越

来越快。

新的推荐意见根据病程及是否有预后不良因素对RA进行了分类，根据不同情况给出不

同推荐意见。更新之处主要体现于对生物制剂的推荐意见，增加了几种生物制剂，这几种生

物制剂都未在国内上市，因此相关推荐意见对国内医师参考价值不大。值得我们关注的是，

新指南从安全性角度对生物制剂的应用进行了细化，如在合并肝炎、结核、肿瘤及心衰患者

中，生物制剂如何应用都有具体的推荐，这也归功于近年来相关研究证据的增多。

新版指南不足之处在于，①其中许多证据级别是C级，因此尚不能称之为指南，只能

说是推荐意见，仅供临床参考；②根据不同变