C型脑梗病历全套记录.pdfVIP

首次病程记录

2016-09-1414:12:36

患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3

天”于2016-09-14入院。其病史特点如下：

1.老年男性，已婚病程：3年余

2.临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出

现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状

缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟

后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院

3.既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史，

无输血史，无外伤史，无手术史

4.查体：T37℃P70次/分R20次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，

神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平

软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体

关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无

枪击音