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**市人民医院临床医技科室

《**省三级综合医院评审申请书》填写说明

一、评审主要依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条

例实施细则》、《**省医院评审管理办法（试行）》、《**省三级综

合医院评审标准（2009年版）》等有关法规、规章和规定、标准。

二、医院评审先期由省卫生厅组织专家对评审标准中的否决

指标和准入指标进行评审。否决项、准入指标合格的再进行评价

指标的评审。医院评审实行动态管理，4年为一评审周期。评审

周期内出现重大问题或经周期性评审、复查评价、专项检查不合

格的医院将取消相应的等次，视为评审不合格，收回所颁发的评

审证书和标识。有否决项的医院将延缓一个周期评审，准入指标

不合格的医院将延缓一年评审。对于延缓评审和评审不合格的医

院，将限制其三类和部分二类医疗技术的准入和开展，临床重点

专科的申报、评定。

三、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医

院根据《申请书》的内容开展自查自评，在接受正式评审之前对

所需的材料、记录进行系统的准备；二是卫生行政部门和评审委

员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情

况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。

四、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医

院基本情况两部分内容。

（一）医院运营基本数据表。分为三部分：第一部分为医院

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运行基本统计指标。其中第二部分第三部分是涉及临床科室的重

要部分，由医务科负责，由相关科室配合。第二部分为医疗质量

和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三级综合医院质

量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据

库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，

保障医疗安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医

院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。包括医疗质量监

测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。医疗质量监测指标

包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术

期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗

菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染

重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患

者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；

医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项

指标。第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急

诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就

诊患者中排名前十位的疾病构成；住院病人排名前十位的疾病构

成；就诊病人死亡前五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡

的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），

依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间为

上一年度的数据。

（二）医院基本情况。分为A医院管理、B医疗质量管理与

持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等

六个部分，基本是按照《**省三级综合医院评审标准（2009年

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版）》的内容而设计，将《标准》中的一些内容进行了细化，特

别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科

室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体

系和医疗质量控制体系。

（三）申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。

对于有“□”的，在选择时应以“■”表示。如“承包、租赁科

室：无□、有□”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无■、

有□”，如有，应选择“无□、有■”，余类推。

五、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门

提供的基本材料，务必认真填写。所填内容必须齐全、真实，严

禁弄虚作假。

六、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸

质版和电子版各1份。纸质版要求A纸双面打印，左侧装订。

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七、各科室填写申请书，不能有空项，如：人员、注册证号、

设备型号等。填写内容必须是正确的，符合三甲标准要求，有的

条款必须有相应内容支持（如：制度、记录等）。

八、主要数据问题，申请书也有部分新要求，而且要求较细，

有需要追踪以前内容的，有需