护理病历 叶咨余.docx

护

理

病

历

学校：云南经贸外事职业学院

姓名：何佳蔚

科室：康复医学科

带教老师：高平

【责任护士介绍病人病情】

床号：加1床姓名：叶咨余

住院好：0093063

性别：男年龄：20岁

【诊断】

1、截瘫

2、神经源性膀胱

3、神经源性直肠

4、脊髓损伤（ASIA分级A级）

5、脊柱骨折后遗症（胸椎）

【简要病史】

患者自诉不慎摔伤致双下肢活动不能5月余。患者07月15日骑自行车时不慎摔伤背部，当时即感胸背部疼痛、双下肢活动不能、大小便失禁，无心慌、胸闷、呼吸困难、胸痛、腹痛、头昏、头痛、呼之不应等症状，遂于当时送往“富源县人民医院就诊，予以对症处理后于第二日转入“昆明医科大学第二附属医院”进一步诊台，予以收住该院骨科，完善相关影像学学检查后诊断为“胸椎骨折、脊髓损伤”，于7月31日行“骨折内固定术”，‘术后因伤口不愈合于该科反复换药治疗，现患者仍双下肢活动不能，大小便不能自控，为求进一步康复治疗于今日前往我科就诊，门诊以“截瘫”收住我科。患者近期精神、饮食、睡眠尚可，大便难解不能自控，留置尿管，小便颜色正常，体重无明显变化。

[既往史]:否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史;否认“结核、伤寒”等传染病史;否认输血史，否认其他外伤手术史，对“青霉素”过敏，预防接种史不详。

[个人史]:出生于云南曲靖，患者及家属均否认近期出国史，患者及家属均否认近期出国史，否认到湖北、武汉、北京、新疆、大连、青岛、成都，否认近期到过北京、新疆、大连、青岛、成都等疫区及与疫区返滇人员密切接触史，否认与新型冠状病毒确诊患者有密切接触史;否认到过疫区，否认疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史;否认吸烟史，偶尔饮酒，否认其它不良嗜好。

【截瘫常见病因】

1、脊髓实质损伤：脊髓出血或血肿，脊髓实质内出血在血管畸形者更易发生，程度从细微点状出血到血肿形成不等，少量出血在血肿吸收后其脊髓功能可能部分或大部恢复，严重的血肿易形成瘢痕;脊髓挫伤可见轻微的脊髓水肿、点状或片状出血到脊髓广泛挫裂等不同程度损伤。

2、脊髓休克：是损伤平面以下脊髓失去高级中枢控制所致，脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性水肿或其他占位性病变，仅表现为功能上暂时性传导中断。临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、反射和内脏功能不完全障碍，一般在1～3周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性病变后遗症。

3、脊髓受压：骨折片、脱出的髓核、内陷的韧带、血肿或其他异物均可直接压迫脊髓组织，引起局部的缺血缺氧、水肿及瘀血，从而加重脊髓的受损程度。

4、脊髓震荡：最轻的一种脊髓损伤，主要是传导暴力通过脊柱后部至脊髓，出现数分钟至数小时的短暂性功能丧失，脊髓组织形态上无可见的病理改变，其生理功能紊乱多可恢复，属可逆性。

【并发症】

截瘫患者在床上最容易发生下肢深静脉血栓形成，导致肺梗塞；也有肺部感染下降、压疮、卧床后肌肉萎缩。对于截瘫患者，应加强护理，注意观察是否有下肢肿胀，尤其是伴有皮肤温度升高的肿胀，高度怀疑下肢深静脉血栓形成，一般可给予下肢气压治疗。有效预防深静脉血栓形成；能按摩患肢，被动运动，减缓肌肉萎缩。如果截瘫后出现尿和粪便疾病，尤其是尿潴留，则需要导尿。

【临床表现】

1、截瘫的常见症状，感觉障碍、腱反射亢进、膝腱反射消失、运动动作失调等。

2、运动障碍，运动障碍疾病(movementdisorders)又称锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)，主要表现随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。

3、肛门反射消失，肛门反射属于人体神经反射中浅反射的一种。人平躺，将下肢高举伸直，以小针在会阴区划过，肛门外括约肌会收缩。

【护理措施】

1.要让患者睡气垫床，这样的话可以减少压力性损伤的发生，也不容易发生皮肤破损。

2.要对截瘫的患者经常予以肢体的按摩，预防和缓解肌肉萎缩的发生。

3.要对患者经常的给予拍背、咳痰等护理，防止患者因为长期卧床或久坐，导致坠积性肺炎的发生。

4.可以适当的给患者使用一些抗凝药物，比方说低分子肝素钠、华法令、利伐沙班等，预防下肢深静脉血栓的形成。

【护理诊断】

（1）焦虑：与丧失生活工作能力有关。

（2）有窒息的危险：与高位截瘫呼吸困难有关。

（3）有感染的危险：与长期卧床及抵抗力下降有关。

（4）有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体瘫痪诸因素有关。

（5）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及皮肤局部血运不良有关。

（6）生活自理能力缺陷：与肢体瘫痪有关。

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