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临床科室病历自查月报

一、概述

本月，我们对临床科室病历进行了全面的自查，着重关注了病

历的完整性、准确性和及时性。我们的目标是确保每一个病历都符

合医院的规定和标准，同时也满足国家的医疗法规和政策要求。

二、病历完整性

1.电子病历：本月共查阅电子病历1200份，其中完整性达标

的1135份，达标率94.58%。未达标的病历主要问题包括病历缺失、

病历不完整等。电子病历：本月共查阅电子病历1200份，其中完

整性达标的1135份，达标率94.58%。未达标的病历主要问题包括

病历缺失、病历不完整等。

2.纸质病历：本月共查阅纸质病历800份，其中完整性达标的

740份，达标率92.5%。未达标的病历主要问题为病历丢失、病历

页码不连续等。纸质病历：本月共查阅纸质病历800份，其中完整

性达标的740份，达标率92.5%。未达标的病历主要问题为病历丢

失、病历页码不连续等。

三、病历准确性

1.电子病历：本月共查阅电子病历1200份，其中准确性达标

的1180份，达标率为98.33%。主要问题为诊断结果与实际情况不

符，以及个别病历在录入过程中出现的错误。电子病历：本月共查

阅电子病历1200份，其中准确性达标的1180份，达标率为98.33%。

主要问题为诊断结果与实际情况不符，以及个别病历在录入过程中

出现的错误。

2.纸质病历：本月共查阅纸质病历800份，其中准确性达标的

772份，达标率为96.5%。主要问题包括诊断不清、病历记录与实

际情况不符等。纸质病历：本月共查阅纸质病历800份，其中准确

性达标的772份，达标率为96.5%。主要问题包括诊断不清、病历

记录与实际情况不符等。

四、病历及时性

1.电子病历：本月共查阅电子病历1200份，其中及时性达标

的1155份，达标率为96.25%。未达标的主要问题为病历更新滞后。

电子病历：本月共查阅电子病历1200份，其中及时性达标的1155

份，达标率为96.25%。未达标的主要问题为病历更新滞后。

2.纸质病历：本月共查阅纸质病历800份，其中及时性达标的

760份，达标率为95%。主要问题为病历更新不及时。纸质病历：

本月共查阅纸质病历800份，其中及时性达标的760份，达标率为

95%。主要问题为病历更新不及时。

五、改进措施

1.提高病历完整性：对于病历缺失和病历不完整的问题，我们

将加强病历管理，确保每一份病历都保存完整。提高病历完整性：

对于病历缺失和病历不完整的问题，我们将加强病历管理，确保每

一份病历都保存完整。

2.提高病历准确性：对于诊断结果与实际情况不符，以及病历

记录错误的问题，我们将加强医生的培训，提高病历的准确性。提

高病历准确性：对于诊断结果与实际情况不符，以及病历记录错误

的问题，我们将加强医生的培训，提高病历的准确性。

3.提高病历及时性：对于病历更新滞后和病历更新不及时的问

题，我们将制定更加严格的病历更新规定，确保病历的及时更新。

提高病历及时性：对于病历更新滞后和病历更新不及时的问题，我

们将制定更加严格的病历更新规定，确保病历的及时更新。

六、总结

本月的病历自查结果表明，我们的病历管理水平总体上达到了

预期目标，但仍有改进的空间。我们将继续努力，提高病历管理的

水平，以提供更好的医疗服务。