第15课 - 腹膜透析相关腹膜炎的预防和治疗指南解读（上）-FA(1).pptxVIP

腹膜透析相关腹膜炎的预防和治疗指南解读（上）;一、背景及腹膜炎现状

二、腹膜炎的预防

三、腹膜炎的初始表现和治疗

四、腹膜炎的后续治疗

五、腹膜炎治疗中的其他问题;近年腹膜透析感染发生率虽显著降低，腹膜炎仍然是腹膜透析（PD）的主要并发症

尽管腹膜炎事件导致死亡的比率不足4%，但是在16%的腹膜透析患者死亡中，腹膜炎是一个“参与的因素”

腹膜炎是腹膜透析技术失败最常见的原因;腹膜炎现状;腹膜炎发生率在国家之间甚至国内各中心之间差异很大，在某种程度上依赖于患者人数，ISPD指南中汇总的关于腹膜炎发生率的报道或者建议呈现下降趋势;一、背景及腹膜炎现状

二、腹膜炎的预防

三、腹膜炎的初始表现和治疗

四、腹膜炎的后续治疗

五、腹膜炎治疗中的其他问题;证据是循证医学的核心，CRADE证据质量分级和推荐强度系统是证据发展史上的里程碑

推荐意见分为：1级（强建议），2级为（弱建议）

证据登记：字母（A-D）表示制定建议所用的证据等级

如果没有证据，但委员会有足够的临床经验能够制定建议时，被分类为观点（D级）;每个中心都应该检测感染率情况，至少每年一次（1C）

推荐监测指标应该包括总的腹膜炎发生率、每种病原体腹膜炎的发生率、每年无腹膜炎患者的百分比及致病菌的药敏结果（1C）

建议使用标准的“例/患者年”记录腹膜炎的发生率（未分级）

建议用发生次数的绝对值记录每种病原体腹膜炎的发生率，即X次/年（未分级）;;年腹膜炎发生率（1次/病人月）

=腹膜炎发生次数/该年度患者的透析月总数

举例：共3例患者（1例为全年存活的患者，一例5月初的新病人，一例10月底退出老病人），共发生2次腹膜炎。

年腹膜炎发生率=2/（12+10+8）=1/15病人月

单位转换：

年腹膜炎发生率（次/年）=12/15=0.8次/年;导管植入：推荐在置管前预防性应用抗生素（1A）

万古vs一代头孢

不同置管技术（腹腔镜、切口、腹透管预先埋置等）

连接方式：推荐在CAPD治疗中使用“灌注前冲洗”设计理念的连接系统（1A）

培训方案：推荐2016出版的最新ISPD培训指南1培训患者及照料着；推荐有资质及经验的腹透护士进行培训（1C）;出口处护理：

推荐出口处每日局部使用抗生素（莫匹罗星或庆大霉素）乳膏或软膏（1B）

积极治疗出口及隧道感染以降低继发性腹膜炎风险（1C）

肠源及妇科源性腹膜炎的预防：建议在肠镜检查（2C）及侵入性妇科检查（2D）前预防性使用抗生素;透析液：委员会对腹透液选择无特殊推荐。

导管设计：委员会对预防腹膜炎的导管设计无特殊推荐。

不同设计如卷曲管、鹅颈管、双克夫、出口向下？

持续质量改进（CQI）

推荐每个透析中心采用CQI降低腹膜炎发生率（1C）

建议在PD中心开展多学科参与的CQI项目，定期回顾本中心腹膜炎发生率（2C）

继发性感染预防：推荐在PD患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌药物以防止真菌性腹膜炎的发生（1B）

;;一、背景及腹膜炎现状

二、腹膜炎的预防

三、腹膜炎的初始表现和治疗

四、腹膜炎的后续治疗

五、腹膜炎治疗中的其他问题;?;推荐使用血培养技术来进行PD流出液的细菌培养（1C）

建议若培养阴性腹膜炎比例大于15%，则应重新审视及改进标本收集及培养方法（2C）

目前尚无诊断腹膜炎的新技术（2D）;第三部分腹膜炎的初始表现和治疗;推荐经验性抗生素治疗应在正确留取微生物标本后尽早开始（1C）

根据中心情况具体确定抗生素，必须覆盖G+及G-菌（1C）

推荐万古霉素或一代头孢菌素覆盖G+菌，三代头孢菌素或氨基糖甙类药物覆盖G-菌（1B）

一代头孢vs万古霉素

头孢三代vs氨基糖甙类（奎诺同类、安曲南）;推荐首选腹腔内使用抗生素，除非患者出现败血症表现（1B）

建议腹腔使用万古霉素治疗时采用间断给药方案，并应检测万古霉素血药浓度*，维持在15ug/ml以上（2C）

建议腹腔给予氨基糖甙类抗生素时使用每日间断剂量（2B），并应尽量避免腹腔长期使用（1C）

建议腹腔使用头孢菌素治疗时，既可采用持续给药方案（每个交换适用），也可使用每日间断给药（2C）;参照CAPD用药会出现药物剂量不足

出现腹膜炎时可转为CAPD治疗，但存在技术问题，可能增加技术失败风险或液体超负荷；也可考虑重设循环数，延长交换时间

腹腔内使用一代头孢菌素，持续给药是最安全的方法；万古霉素可间断给药

口服环丙沙星可达到有效腹膜浓度;肝素500u/L加入腹透液（防止纤维蛋白堵管）

腹透液冲洗（1-2袋vs短时