第十二讲胃空肠造瘘的临床应用及护理体会.docVIP

第十二讲经皮内镜胃空肠造瘘的临床

应用及护理体会

福建医科大学附属协和医院林丹

经皮内镜下胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)及经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneousendoscopicjeju-nostomy，PEJ)是一项经胃镜在胃与腹壁之间放置胃造瘘管的微创技术。自1980年首次报道以来，PEG及PEJ逐渐替代了传统手术胃造瘘，在临床上被广泛应用于因各种疾病无法进食或进食不足的患者，以提供肠内营养支持，尽可能保留了胃肠道的吸收和运动功能。相比传统手术胃造瘘，PEG/J无需全身麻醉及外科手术，操作简便易行、并发症少、耐受性佳，目前成为长期管饲肠内营养的首选方式。

临床应用现状

PEG/J目前常用的操作方法主要包括牵拉法、推进法和直接穿刺法。牵拉法操作简单、并发症少，临床上最常用。PEG/J早期应用于消化道系统，为吞咽功能丧失或吞咽梗阻、胃瘫等患者提供肠内营养。随着临床应用增多，其适应症也不断拓展，除了营养供给外，还可应用于消化道瘘、胃肠梗阻、中枢神经系统疾病的处理。

1.适应症

1.1消化道瘘：消化道瘘是指胃肠道与其他器官，或与腹壁外形成的不正常通道，常发生于手术损伤、创伤、炎症、腹腔感染等。消化液的溢出导致体内大量液体及水电解质等丢失，极易出现脱水、酸碱紊乱、电解质失衡等急症，长期禁食和脓毒症可加重症状，如不及时纠正可导致多器官功能障碍甚至死亡。消化道漏治疗时间长，病死率高，治愈率较低，PEG/J管可应用于高位肠外瘘的治疗，胃肠减压的同时进行营养治疗，提高治愈瘘的可能。

1.2胃肠道梗阻：临床上常留置鼻胃管进行胃肠道减压。但传统留置鼻胃管可引起较多并发症，如胃食管反流、吸入性肺炎、食管黏膜损伤等。PEG/J可明显克服以上鼻胃管减压带来的不足。

1.3顽固性腹水：门静脉高压、低蛋白血症和腹水感染是导致顽固性腹水的主要原因。通过放置胃造瘘管，经造瘘管将腹水回输胃部，达到缓解患者临床症状的目的。该法在术中、术后早起没有相关并发症，但晚期易合并造瘘管渗漏、堵塞等并发症。应用时需评估患者病情，权衡利弊。

1.4神经系统疾病：脑血管疾病、肌萎缩侧索硬化、帕金森等患者，常导致患者经口进食困难、营养不良，需要长期营养支持。有研究表明通过留置PEG/J改变患者进食方式，可降低吸入性肺炎风险，可作为肺部感染的预防性治疗，有效降低并发症的发生率，提高患者的生存率和治愈率。

2.禁忌症

2.1绝对禁忌症：（1）严重凝血功能障碍；（2）腹膜炎；（3）癌症腹膜转移；（4）严重门静脉高压、食管胃底静脉曲张；（5）严重心脏病；（6）严重精神疾病等。

2.2相对禁忌症：（1）腹水；（2）胃部分切除术后；（3）胃扭转；（4）间位结肠；（5）极度肥胖；（6）妊娠等。

二、PEG/J护理要点

1.围手术期的护理

1.1术前护理

用物准备：备好手术用物如有活检钳的胃镜、胃造瘘包，无菌手套、纱布等，确保心电监护仪、负压吸引器性能良好，处于备用状态。

患者准备：用通俗易懂的语言向患者及家属介绍PEG/J的优越性、手术注意事项和风险，取得理解与配合。常规检查患者凝血功能。指导患者术前6h内应禁食，2-3h禁饮，帮助患者摘除活动性义齿，可使用含有口服氯己定溶液的清洁口腔，减少细菌感染。造瘘区域皮肤若有毛发干扰手术，可使用电动剃须刀术前备皮。开放静脉通路，遵嘱予术前镇静镇痛。

1.2术中护理

指导协助患者先取左侧卧位，胃镜到达胃内后取平卧位。手术过程密切监测患者神志、生命体征的变化。做好呼吸道的管理，及时负压吸引呕吐物。

1.3术后护理

术后监测患者意识状态、生命体征情况。术后72小时若出现以下症状，应立即停止肠内营养输注并报告医生：①严重疼痛且常规镇痛药物无效，或冲封管时疼痛加剧；②活动性出血或置管处楼口有营养液、胃液流出；③患者生命征或临床表现发生突然变化；④患者意识水平及行为突然改变。

2.造瘘管的护理

（1）妥善固定造瘘管，首次置管后可标记导管的外露刻度，使用记号笔标记参考点，利于识别导管的易位。每班检查管道的位置。指导患者勿牵拉、折叠造瘘管，意识障碍者可适当约束四肢，以免发生非计划性拔管。

（2）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，每日进行换药，评估造瘘口周围是否出现炎性反应、感染、压疮、淤伤和肉芽组织增生的迹象。因此，每日换药时移开腹壁上的固定盘片对造口进行彻底消毒是十分重要的，但消毒时不能移开安全夹，确保管道在正确的位置，待伤口完全愈合后，可用无菌生理盐水清洗、干燥。

（3）长期置管的成人患者，造瘘管外固定装置应于皮肤保持0.5cm间距，能有效避免内外固定装置间张力过大引起的缺血坏死、感染和包