肾病综合征血栓栓塞 (2).ppt

一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状NS伴以下症状应高度考虑血栓第21页,共40页，星期六，2024年，5月NS血栓的诊断：提高警惕NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS:Alb20g/L,伴血液浓缩(Hb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症NS复发:尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（10g/d）血浆ATIII低下（20ug/dl）磷脂抗体阳性或有血栓史血浆D-二聚体升高（0.5mg/L）第22页,共40页，星期六，2024年，5月NS血栓的确诊：影像学检查彩色多谱勒检查：DVT或RVTCTA、MRA、RNV、血管造影肺通气灌注显像第23页,共40页，星期六，2024年，5月内容提要肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治第24页,共40页，星期六，2024年，5月血栓的抗凝治疗原则抗凝是VTE最基本的治疗，疑诊VTE，即应给予抗凝对于急性DVT或PE，推荐肠外抗凝剂（1B）低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治疗对于近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗持续3个月（1B）长期抗凝治疗首选维生素K拮抗剂去除诱因及原发病的治疗（ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES）GordonH.Guyatt,etal.CHEST2012;141(2)第25页,共40页，星期六，2024年，5月低分子肝素抗凝治疗方案那曲肝素(速碧林)每次86U/Kg或达肝素钠（法安明）100U/kg,每日2次，皮下注射，可在药物注射4h后行抗Xa因子检测手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令第26页,共40页，星期六，2024年，5月肝素抗凝方案肝素静脉注射：80U/Kg,或5000UIV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入，使APTT的国际标准化比值（INR）延长1.5-2.5倍第27页,共40页，星期六，2024年，5月肝素类药物的局限性需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低第28页,共40页，星期六，2024年，5月华法林使用方案指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗第29页,共40页，星期六，2024年，5月华法林的局限性治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者依从性差华法林血栓华法林出血剂量血栓出血治疗窗窄Anselletal.Chest.2004Sep;126(3Suppl):204S-233SHirshetal.Chest2004Sep;126(3Suppl):188S-203S第30页,共40页，星期六，2024年，5月华法林治疗--凝血功能监测INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在2～3后，每周监测2-3次持续1-2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR第31页,共40页，星期六，2024年，5月新型抗凝药物的作用靶点NatureReviewsDrugDiscovery8,353(May2009)第32页,共40页，星期六，2024年，5月利伐沙班治疗VTE的临床应用利伐沙班（拜瑞妥）治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12月，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法固定剂量，不需监测凝血指标VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照第33页,共40页，星期六，2024年，5月VTE溶栓指征和方法PE急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药