肺脓肿的诊断及治疗.pptx

肺脓肿

Lungabscess;概述：;病原体常为上呼吸道、口腔定植菌，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。

90%肺脓肿患者合并厌氧菌感染，毒力强者占可单独致病。

较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌，产黑色素杆菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等；

其他需氧和兼性厌氧菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。

;发病途径;按感染途径分类：;吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿）;特征：

多单发，多发生于右肺。

仰卧位时：好发于上叶后段或下叶背段；

坐位时：好发于下叶后基底段；

右侧位时：好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。;继发性肺脓肿;血源性肺脓肿;病理;临床上对3－6月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。

慢性肺脓肿是由于急性期治疗不彻底，或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁纤维母细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。

在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤部分可形成血管瘤，此为反复中，大量咳血的病理基础。

腔壁表面肉芽组织血管较丰富，亦可引起咳脓血痰或小量咯血。

肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管，致其变形或扩张。;临床表现：;慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，可有贫血、消瘦等表现。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。;;实验室检查：;;环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。

采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。

痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。;;肺脓肿形成后，若脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔壁光整或略有不规则。

经脓液引流和抗生素治疗后，脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。;慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。

并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影；伴发气胸可见液平面。

侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。;

CT则能更准确定位及发现体积较小的脓肿，有助于作体位引流和外科手术治疗。

;血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或二侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓肿和液平。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维或小气囊后遗阴影。;四、纤维支气管镜检查

有助于明确病因、病原学诊断以及治疗。

如见异物，应取出异物以利气道引流通畅；

疑为肿瘤阻塞，则可作病理活检诊断；

经纤支镜导管尽量接近脓腔，可加强脓液吸引和病变部位注入抗生素，以缩短病程。;;穿刺活检;诊断

;对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性肺脓肿的认断并不困难。

有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶或及毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，可认断为血源性肺脓肿。

痰、血培养，包括厌氧菌培养以及药物敏感试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。;鉴别诊断;（一）细菌性肺炎;（二）空洞型肺结核继发感染;（三）支气管肺癌;32;（四）肺囊肿继发感染;治疗;急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏感，肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉和甲硝唑敏感。

青霉素可根据病情，一般120万---240万U/d，病情严重者可用1000万U/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3—10天内降至正常，然后改为肌注。

如青霉素疗效不佳，改用林可霉素1.8—3.0g/d静脉滴注，或克林霉素0.6—1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉注射。;抗生素如有效，宜持续8—12周，直至X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。

当疗效不佳时，要注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用抗菌药物。

如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静滴，一日3—4次；

如为阿米巴原虫，则加强甲硝唑的用药，1—1.5g/d，分2—3次静滴；

若为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。;脓液引流是提高疗效的措施，身体状况力好者可采取体位引流排痰，使脓肿处