代为提起劳动能力鉴定委托书.docx

代为提起劳动能力鉴定委托书

委托方（以下简称“甲方”）：

姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

受托方（以下简称“乙方”）：

姓名/单位名称：____________________

身份证号码/统一社会信用代码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

鉴于

甲方因____________（简述原因，例如工作中受伤等）需进行劳动能力鉴定，现无暇或不具备条件亲自办理相关事宜，为确保鉴定手续的顺利进行，特委托乙方代为办理此事宜。

双方达成如下协议条款：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方代为办理甲方向__________（鉴定机构名称）提起劳动能力鉴定的相关手续。

1.2包括但不限于：提交鉴定申请、准备及递交相关资料、领取鉴定结果等。

第二条乙方权利与义务

2.1乙方应在授权范围内，严格按照甲方的要求和相关法律法规的规定，处理委托事项。

2.2乙方应及时、如实向甲方报告办理进展情况，不得擅自作出超出委托权限的决定。

2.3在处理委托事项过程中，乙方应妥善保管并保护甲方提供的所有资料。

第三条委托期限

3.1本委托书的有效期自签署之日起至鉴定结论得出之日止。甲方可视实际情况提前解除委托并书面通知乙方。

第四条保密条款

4.1乙方负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向除实施上述委托事项所必需的第三方之外的任何人披露甲方的任何信息。

第五条费用及支付

5.1经甲乙双方协商，乙方代为办理上述委托事项的费用为人民币__________元（大写：_______________），支付方式为________________。

第六条争议解决

6.1因履行本委托协议发生争议，双方应友好协商解决。如协商不成，任何一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

7.1本委托书经双方签字或盖章后生效。

7.2本委托书一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方签字：

日期：___________

乙方签字/盖章：

日期：___________

本委托书内容均为真实表达，双方已详细阅读并对其中的责任和权利有清晰理解。