医疗授权委托书模板.doc

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医疗授权委托书模板

兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。授权范围：

□接受行政机关依法告知的权利

□代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利

□代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利

□签收卫生行政许可文书及许可批件的权利

□其他权利

委托期限：自年月日至年月日。

授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：

附授权人、被授权人身份证复印件

医疗授权委托书模板[篇2]

委托人：（法定代表人）

工作单位：

联系电话：

被委托人：

工作单位：

联系电话：

兹委托在食品药品监督管理局办理

事宜。

委托期限自年月日至年月日。

委托权限：

委托人：被委托人：职务：职务：

（签名或盖章）

年月日年月日

医疗授权委托书模板[篇3]

本人于年月日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同

意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：

1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动患者签字：（手印）

被委托人签字（关系）：被委托人身份证号码：委托时期：年月日时

医疗授权委托书模板[篇4]

兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

特此委托。

委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院

法定代表人）

二0一四年一月一日

医疗授权委托书模板[篇5]

委托人姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细地址联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件详细地址联系电话

委托人于年月日，因“”（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委