就诊患者（门诊、住院）及陪护知情同意书.docx

就诊患者（门诊、住院）及陪护知情同意书

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患者姓名

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性别

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年龄

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手机号

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尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

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您好！近期新型冠状病毒肺炎高发，若您因发热和/或呼吸道等症状于我院发热门诊就诊，您应该履行

以下义务：

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1.请详尽告知医护人员近期是否有异地旅行、出差、短暂居住史，若有请详实告知所乘坐交通工具(航班号、

车次及具体时间)，是否在返程途中经停及停留时间，是否接触非同行人员以外的其他人员，返回本地后是否参与聚餐、聚会等聚集性、群体性活动。

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2.未外出者请详尽告知医护人员近期是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发

热或有呼吸道症状的患者。

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3.您家人有无出现发热和/或呼吸道等症状

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4.请您一定如实告知，若有隐瞒，一切后果自负。

1.流行病学史（进行勾选并详细说明）

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□发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。

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□发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。

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□发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

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□聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/呼吸道症状的病例。

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2、临床特点

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（1）临床表现

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基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有

鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。

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患者症状

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（2）实验室检查

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A.一般检查

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发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少等。

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患者检查结果

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B.病原学及血清学检查

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在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

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新型冠状病毒特异性抗体检测。

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患者检查结果

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（3）胸部影像学

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□DR?□CT

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患者检查结果

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3.患者去向

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□居家或集中隔离。?□到普通科室就诊。?□新型冠状病毒感染的特殊筛查患者（Z11.500），收住留

观病房单间隔离（应配合医护人员进行隔离治疗）

患者知情选择

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●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

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●我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

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●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

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□我同意居家或集中隔离。

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□我同意到普通科室就诊。

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□我同意单人单间隔离治疗。

患者签名

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签名日期：

???年???月???日?

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：

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与患者关系：

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签名日期：

??年??月??日?

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□我不同意

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，并承诺出现一切后果自负。

患者签名

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签名日期：

???年???月???日?

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：

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与患者关系：

?

签名日期：

??年??月??日?

医生陈述：

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我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方

法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

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医师签名

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签名日期：

???年???月???日