临床锁骨下静脉穿刺术适应症、禁忌症、穿刺部位比较、常见问题及处理措施.doc

临床锁骨下静脉穿刺术适应症、禁忌症、穿刺部位比较、常见问题及处理措施

解剖基础

锁骨下静脉为第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，有颈外静脉和肩胛背静脉注入。在该三角内，锁骨下静脉位于锁骨下动脉第3段前下方，在前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，二者汇合处形成向外上开放的角，为静脉角。

锁骨下静脉全长约3～4cm，宽约1～2cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。深度：锁骨下静脉与锁骨下缘形成交叉点处2~2.5cm。

适应症

①监测血流动力学变化（测量中心静脉压）；

②严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人；

③各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护；

④需长期输液或接受完全肠外营养的病人；

⑤需接受大量快速输血补液病人；

⑥外周静脉置管困难；

⑦临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。

禁忌证??

①穿刺部位的感染；

②锁骨或近端肋骨骨折或可疑骨折；

③锁骨下静脉血栓形成。

相对禁忌症

①凝血功能障碍；

②病态肥胖；

③COPD、高度肺气肿、呼吸困难病人；

④小于2岁儿童；

⑤躁动病人。

锁骨下静脉与其他穿刺部位比较

优势：

①锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）留置时间较长；

②导管相关感染率锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）低；

③锁骨下静脉穿刺相对于股静脉穿刺，导管移位、血栓形成都要低；

④锁骨下静脉位置固定、不易塌陷。

劣势：

①锁骨下静脉穿刺技术难度较大，穿刺过程中并发症（如血气胸等）发生率高且较严重，甚至可能危及到患者生命；

②锁骨下静脉穿刺相关的机械性并发症（误伤动脉，少量出血，血肿，导管异位）较颈内静脉和股静脉风险性高；

③锁骨下静脉穿刺过程中误伤动脉出血时，不易压迫止血。

常见问题及处理措施

①穿刺进针回吸活塞柄回顶

多为误穿入锁骨下动脉，立即退针并局部压迫15~20分钟，只要不重复误穿，多数可压迫止血。

②穿刺针进针回吸可见气体

多数为穿刺点选择欠佳或穿刺角度不正确误穿入胸腔，需退针，拍胸片或胸部CT确认胸腔气体量，如量少可自行吸收恢复，如量多，需进一步行胸腔穿刺闭式引流术引出气体。

③穿刺针回吸血液顺利，但进导丝不顺利

可能是针尖方向不对，转动针体调整穿刺针斜面方向再次顺入导丝。或穿刺针固定欠佳导致针尖移位，需重新穿刺。

④误入颈内静脉

如拍片或彩超显示误入颈内静脉，如短期补液用，可暂时不做调整，如长期使用或作他用，据情况需重新调整。

⑤穿刺点局部出血

术前注意检查凝血功能，术中避免反复穿刺，术后密切观察，早发现早处理，通常情况下可局部压迫止血，及时更换敷贴。

⑥穿刺部位红肿疼痛

可能出现穿刺部位感染，术中及术后护理注意无菌原则。如怀疑感染，可取穿刺点渗液或撤除导管后行细菌培养，必要时血液培养，据药敏给予抗生素治疗。

也可能为血栓形成，需进一步查彩超明确，如出现血栓，需据情况给予抗凝治疗。

锁骨下静脉穿刺术并非适合每位患者，穿刺前一定要评估病情，了解穿刺装置，根据病人实际情况选择最佳入路，根据身体状况选择穿刺点，动作要轻柔，不仅要会操作，更要熟悉并发症的处理，在临床实践中多操作穿刺，自然会更加顺利。