伤势鉴定申请书范文2.docx

伤势鉴定申请书范文

鉴定申请书编号：______申请日期：____年____月____日

申请人：_________

身份证号：_________

住址：_________

联系电话：_________

被申请鉴定人：_________

身份证号：_________

住址：_________

联系电话：_________

鉴定请求单位：_________

地址：_________

联系电话：_________

申请人基本情况

1.姓名：_________

2.性别：_________

3.年龄：_________

4.身份证号：_________

5.联系方式：_________

6.住址：_________

如申请人委托代理人提出申请，代理人基本信息如下：

代理人姓名：_________

代理人身份证号：_________

代理人联系方式：_________

伤势发生的基本情况

1.事故发生时间和地点

事故发生时间：________年________月________日。

事故发生地点：。

2.事故经过

简要描述事故发生的经过，包括事故的起因、过程、涉及的人员、物体等；

如果是交通事故，附上交通事故认定书或相关证明材料；

若伤势由他人行为导致，请说明加害方的行为及相关情况。

3.受伤部位及症状

描述受伤部位、伤势的严重程度、症状表现（如肿胀、疼痛、活动受限等）；

如有治疗记录，附上治疗医院的诊断书或医药报告。

4.治疗过程

受伤后所接受的初步治疗、诊断、手术情况，附上相关病历、诊断报告、手术记录等材料。

如曾住院治疗，提供住院记录、出院小结等相关文件。

鉴定请求

1.鉴定目的

请求对申请人因上述事故造成的伤势进行鉴定，明确伤势的性质、程度及恢复状况，以便确认伤情与事故之间的因果关系，并为后续的赔偿或法律程序提供依据。

2.鉴定事项

伤势的类别和伤残等级；

伤情对申请人身体健康、生活能力及工作能力的影响；

是否存在长期或后遗症；

伤势恢复的时间、可能性及是否需要后续治疗。

3.鉴定依据

提供相关医疗记录、治疗单据、住院记录等材料，作为鉴定的依据。

相关证据材料

为了支持本次伤势鉴定申请，申请人提供了以下证据材料：

1.医疗资料，包括但不限于

医院诊断报告、检查报告、治疗记录、手术记录等；

医生开具的医疗证明、住院记录；

其他相关医疗文档（如影像学检查结果等）。

2.事故相关证明

交通事故认定书（如有）；

事故现场照片或视频材料；

目击证人证言、警方调查报告（如有）。

3.其他相关证明材料

如有可能影响伤势鉴定的其他情况，提供相关证据，如个人健康状况、过往病史等。

鉴定机构的选择

1.鉴定机构名称

申请人希望通过以下鉴定机构进行伤势鉴定：____。

2.理由

该机构在此类伤害鉴定方面具有资质和经验，符合专业要求。

3.鉴定方式

申请人同意按照鉴定机构的安排进行现场检查、体检等，若需补充检查，愿意配合。

申请人声明

1.真实性声明

本申请书中所提供的资料和证据均真实、准确，若因虚假材料或故意隐瞒事实而导致的任何法律责任，申请人愿承担全部责任。

2.配合要求

申请人愿意按照鉴定机构的要求，积极配合参与鉴定工作，并提供必要的补充材料或进一步说明。

3.费用承担

申请人同意按相关规定支付伤势鉴定所需的费用，并理解鉴定结果可能会影响后续的法律程序或赔偿谈判。

结语

敬请鉴定机构审慎考虑本次伤势鉴定申请，望尽快安排鉴定并出具权威意见，帮助申请人明确伤情及后续处理意见。

此致敬礼！

申请人：_________

法定代表人或代理人：_________

联系电话：_________

地址：_________

日期：________年________月________日