急诊护理文书评价标准.docVIP

急诊护理文书质量考核标准

项目

质量标准

分值

扣分原因

扣分

得分

基

本

要

求

10

分

不能登录他人工号、代替他人签名

2

使用他人工号、代替他人签名1次

1

护理记录单、体温单满页及时打印，3天内完成审核签名

3

满页未打印1张

0.5

未按时完成审核签名1人

0.5

各类交接单、住院病人须知单、记录完整规范

3

缺记录单

2

记录不规范1处

1

不得刮、粘、涂改病历

2

刮、粘、涂改1处

2

评

估

单

15

分

病危、病重患者当班完成入院护理评估单。其他患者24小时内完成评估。完成评估后及时打印并签名

5

未按时完成入院护理评估单

2

有缺项1处

0.5

评估内容与患者实际情况不符1处

1

未及时打印签名

1

入院时即完成巴塞尔指数评定量表，根据患者情况及时更新评定分数，评估结果与护理级别相符合

5

未及时完成或更新评定分数

2

与护理级别不相符

2

评估内容与患者实际情况不符1处

1

有发生压疮、跌倒/坠床危险的患者按要求及时填写专项评估单

5

未及时评估

2

评估内容与患者实际情况不符1处

1

体

温

单

10

分

记录入院、转入、分娩、手术、死亡、出院日期准确

2

1处不符

1

体重、血压、入量、出量、尿量、大便次数、灌肠、药物过敏试验记录无错漏

3

漏填、错填1处

1

按常规或患者情况测量并绘制T、P、R

3

漏测量或绘制错误1次

1

正确绘制发热及降温后的体温

2

绘制错误1次

1

医

嘱

单

20

分

处理医嘱及时，记录执行时间并签名

8

未及时处理医嘱1处

1

执行时间错误1处

1

已执行医嘱未签字1处

1

按要求正确填写过敏试验结果

4

未记录皮试结果

1

皮试结果记录不正确

1

正确执行转科、迁床医嘱，及时落实

4

未及时执行医嘱

2

未及时落实

2

执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字

2

执行长期备用医嘱后无临时医嘱

1

执行长期备用医嘱后临时医嘱无签名

1

执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名

2

未签名

1

护

理

记

录

单

30

分

病情记录及时准确、客观、真实、简明扼要、突出重点

10

未记录

2

未及时记录病情变化

1

记录内容不规范、与实际不符1处

1

语句不通顺1处

0.5

转入、转出、分娩、手术按规定进行记录

4

未记录

2

未及时记录

1

转入、转出、分娩、手术按规定进行记录

记录内容不规范、与实际不符1处

1

根据病情或医嘱要求测量记录生命体征。

6

漏测量1次

1

记录错误1次

1

24小时出入量统计正确。

5

出入量名称数量单位记录错误1处

1

出入量统计错误1次

1

记录有缺漏项1处

1

按规范及时做好抢救补记。

5

抢救补记内容不全。

1

未按时完成补记。

2

护理记录内容与医疗记录不一致。

2

语句不通顺

1

健康教育实施单5分

书写符合基本要求

1

1项不符要求

1

宣教内容及时、客观、准确

2

1项不符要求

1

有效果评价，患者反馈较好

2

未评价或评价不全

反馈差

1

1

护理计划单5分

按适用范围正确填写护理计划单，无缺项，符合要求

1

缺1项

不符要求

0.5

1

计划符合病人实际情况，管床护士掌握

2

不相符

未掌握

1

1

护理计划合理、准确、客观、实用

2

1项不符

1

病人转科交接单5分

正确填写交接单，无缺项，符合要求

2

缺1项

不符要求

0.5

1

交接单内容符合病人实际情况，管床护士掌握

3

不相符

未掌握

1

2