放射诊疗许可校验申报准备材料 .pdfVIP

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放射诊疗许可（校验）申报准备材料

1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》

2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件

3、单位法人《身份证》或证明材料复印件

4、放射装置工作场所平面表示图

5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件

6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单

7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件

8、放射事故应急处理预案复印件

9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件

10、《江西省放射工作人员证申请表》

11、放射工作人员《身份证》复印件

12、放射工作人员专业学历证书复印件

13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件

14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件

15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件

16、放射工作人员健康体检报告单复印件

17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件

注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸

申请编号

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

(地区简称)(年度)第号

申请项目

医疗机构(盖章)

填表日期

江西省卫生和计划生育委员会厅制

填写说明

一、申请材料应使用A规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，

4

英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料

的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝

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章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人

的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压

（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作

场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关

标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大

使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表

医疗机

负责人

构名称

地址邮编

联系人电话传真

机构

总人数放射工作人员数

申请许首次申请校验（第次）变更

可类型

放射治疗□钴-60机治疗□

具体立体定向（X刀）治疗□后装治疗□

立体定向（γ刀）治疗□深部X射线机治疗□

放射

医用加速器治疗□