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放射科放射治疗室医疗质量管理目标及实施细则

（一）放射科放射治疗的医疗质量管理目标

1、完善放射治疗质量管理组织体系，完善各项规章制度

根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，成

立放射治疗质量管理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、

技师各级组长为放疗质量管理小组的成员，负责放疗质量管理策划、

质量管理体系运行的协调、监督和评估等具体工作的管理，放射治疗

服务质量文件和数据控制的管理，参与质量控制、质量保证活动，如：

参与和监督质量监督检查和抽检，以及放疗服务质量体系运行信息的

收集反馈，通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等。

质量管理小组定期举行质量例会，进行质量情况通报、典型案例

讨论和质量评估，控制整个治疗环节包括临床计划、物理计划、纠正

措施。结合工作实际,制定一系列医疗规章制度,进一步健全各级人

员岗位职责,建立系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体

系,使其高效运行，实现医疗质量的综合控制、达到质量管理的最终

目标,向患者提供满意的服务。

2、标准化放射治疗工作流程，提高放射治疗效率

①肿瘤放疗定位、计划设计、验证到治疗分析的质量职能，确

立质量管理目标，实现放疗全程目标管理。

②规划放疗内部工作流程，制定各种质量保证制度，制定和审

查放射治疗设备的操作规范。

③全员参与培训教育，对员工进行素质教育，强调全员把关，

组成质量管理小组。

④开展持续的质量改进。从计划阶段、执行阶段、检查阶段到

处理阶段，采取相应措施持续改进质量。

（二）放射治疗质量控制标准

开展放射治疗工作的医疗机构，放射治疗诊疗对象的登记必须经

省级卫生行政部门批准。

1、房屋基本要求

①有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有

低剂量率近距离放射治疗装置)。

②有一个放射治疗室、定位设备机房、型模室、物理室。

注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、市劳

动卫生、辐射质量和技术监督部门检查验收合格。

2、放射治疗和设备配置的基本要求

①深部病灶外照射治疗机：医用直线加速器；

②浅表病变外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）；

③模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）

④模具制造设备

⑤头、胸、腹、四肢等固定装置

⑥电离室式剂量监测器、个人剂量监测仪

其中，三级医院需要额外拨款：

①三维放射治疗计划系统（TPS）

②专用模拟定位机

③有条件的装置配有三维水箱

注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市

级职业健康与辐射质量技术监督部门已通过验收。

3、放射治疗医学技术人员的基本要求

人员配备：放射科医生、临床放射物理师、放射治疗师、维护工

程师和护士。

医生与物理学家和技术人员的比例的最低要求是5：1：3。

①放射科医生：临床医学本科以上学历，获得相应专业的上岗

证书。

②临床物理学家（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上

学历，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术资格的

医学物理人员。

③放射治疗师：医学专业大专以上学历，获相应的专业上岗证

书。

④机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。

（三）部门管理制度

放疗室的人员、设备、患者不得由多个负责人和分管人管理，以

确保医疗质量及安全。

1、临床治疗

放射科医生

①治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。

②建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。

③严格按照ICRU50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范

围、设置场的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应

用TPS指导照射野的设计。

④所用辐射的质量和能量应记录在病历和放射治疗表中、患者

的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、

定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂

量、机架角度