医院多学科疑难危重病例讨论记录.docx

医院多学科会诊记录

医院多学科疑难危重病例讨论记录

科室：二十一病区日期：2019-06-19

患者姓名

住院号

459961

入院诊断

SAPHO综合征、强直性脊柱炎

会诊时间

20190-06-1810：00

地点

主持人

参加人员

全体人员

讨论内容：

病例:32床，周女士，62岁，女性，因“骶尾部、肛周、右侧会阴部皮疹伴触痛5天。”于2019年6月1日入住皮肤科。后因“SAPHO综合征待排”于2019年6月12日由皮肤科转入风湿免疫病科。

现病史：患者40余年前无明显诱因出现腰背部疼痛，晨起及夜间加重，活动后可缓解，双足疱疹20余年，反复虹膜炎18年余，出现驼背5年余，胸锁关节肿胀伴左侧胸锁关节压痛3年余，双上肢、前胸后背痤疮及右手掌出现脓疱样皮疹1年余，目前双足底及右手掌皮肤已呈角化过度。曾于外院查骶髂关节CT，HLA-B27（+），当时诊断为强直性脊柱炎。未系统治疗。后曾查全身骨显像：双侧胸锁关节骨代谢异常，考虑SAPHO综合征，建议进一步明确诊断，脊柱、右肩及双侧骶髂关节炎病变。曾服用“甲氨蝶呤、莫比可、磺胺类药物”及中药治疗（具体不详），已停药半月余，病情尚稳定；

既往史：既往有“剖腹产”手术及“经腹子宫肌瘤切除术”。自述为过敏体质，曾有“药物过敏休克”（具体不详）。

查体：右手掌及双足底皮肤角化过度。胸廓活动、脊柱前屈、后伸、侧弯活动受限，双胸锁关节隆起，右侧有压痛。双肩关节无肿胀，活动正常。双膝关节肿胀，无压痛，活动正常。双侧浮髌试验阳性。

辅助检查：颈胸腰椎CT重建：示符合强直性脊柱炎CT表现。双侧胸锁关节面毛糙，请结合临床。

入科后测生命体征：完善五项高风险评估，给予二级护理，普通饮食，并遵医嘱给予云克、补钙及唑来膦酸等治疗。因患者为过敏体质，既往多种药物过敏，用药期间加强巡视，密切观察患者用药后不良反应。

患者存在主要护理问题：1，疼痛

躯体活动障碍

自我形象紊乱

知识缺乏

潜在并发症：体温升高、过敏性休克

根据护理问题，采取相对应护理措施：

一般护理：保持病室适宜温湿度，定时通风，保持空气新鲜，做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适

休息与活动：疼痛急性期限制活动，缓解期可适当增加活动量，宜睡硬板床，保持正确卧姿，关节局部活动障碍时可给予热敷或渐进活动，平时注意加强活动功能锻炼

用药护理：用药期间加强巡视并密切观察药物疗效及用药后不良反应，在医师指导下规律用药，勿私自改量或停服

心理护理：加强心理疏导，做好心理防范，列举成功病例，增强患者战胜疾病的信心，以积极心态应对规范诊疗

魏荣护士长：患者目前考虑“SAPHO综合征、强直性脊柱炎”，脊柱各向活动显著受限，平躺受限，与患者及家属做好相关护理宣教，同时做好患者心理疏通，缓解焦虑情绪，配合诊疗工作，定期评估患者病情变化。

讨论小结：

患者目前诊断及所存在护理问题已明确，护理措施已执行并不断完善，行之有效，患者心态积极，用药期间因药物特殊性出现了药物不良反应体温升高及周身酸痛不适，遵医嘱给予对应处理已缓解，针对各方面护理，患者表示满意。

记录者签字：