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许可证编号：卫放证字[]第号

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位（盖章）

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

1、申请材料应使用A规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），

4

申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清晰并与原件一致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；

3、申请单位应当在申请表及对应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的次序排列，

装订成册。

4、申请单位基本状况及申请许可内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写重要负

责人的姓名。

6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

7、射线装置的“重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束

能量等重要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作场合级别后括号

内填写该级别工作场合个数。

9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关原则计算得出。

1、《医疗机构执业许可证》、《设立医疗机构同意书》（复印件）；共页

2、《大型医用设备配备许可证》（复印件）；共页

3、本单位放射防护管理机构文献；共页

申4、放射防护专（兼）职管理人员名单；共页

请

单5、放射防护规章制度和放射事故应急预案；共页

位6、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；共页

提

交7、有关知识培训及健康监护的证明材料；共页

的8、本年（或上年）度放射防护监测报告；共页

资

料9、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告；共页

10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性

职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告共页

11、卫生行政部门规定的其它材料共页

申请单位确保书

本申请表中申报的内容和所附资料均真实、正当；如有不实

之处，我单位愿负对应的法律责任，并承当由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人（签字）

年月日年月日

医疗卫生机构名称（盖章）负责人

地址邮编

联系人