医院培训课件：《中医术语解读》.pptx

中医术语解读

中医护理全病历书写全病历入院评估表护理诊断/问题项目表护理记录单住院评估表健康教育单出院评估表

入院评估1、所有选项不能出现空格。2、主诉完整。3、简要病情：发病原因（气候、饮食、情志、外伤等）、主要症状，需体现与该证相关的主要中医症状、舌、脉象。4、既往史：认真询问，诊断、时间、是否治愈。

四诊望诊：运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及排泄物进行有目的的观察，以了解健康或疾病情况的方法。闻诊：凭听觉和嗅觉以辨别病人的声音和气味的变化，以了解健康或疾病情况的方法。问诊：仔细询问病人或陪护理人员，了解疾病发生、发展的过程、现在症状及与疾病有关的情况以诊察疾病的方法。切诊：切按病人脉搏和按抚病人的脘腹、手足及其他部位，以了解健康或疾病情况的方法。

四诊内容望诊、闻诊、问诊、切诊1、床旁认真进行观察、询问、查体所得，不得主观臆断。2、根据患者的主要临床症状进行勾选选项3、其中对勾选项中没有包括的症状要单独描述。4、辨证中所涉及的病因、病位、病性一般多为一个，如果涉及多个可实事求是勾选。5、辨证分型一般只涉及单个。

常见中医词语的解释得神及有神：精充气足神旺的表现。失神及无神：精损气亏神衰的表现。假神是垂危病人出现暂时精神好转的假象。平脉，正常人的脉象。数脉，脉搏90次/分钟以上。迟脉，脉搏60次/分钟以下。弦脉，脉象端直而长，如按琴弦。

四肢厥冷，四肢冰冷。但热不寒，只发热不怕冷。热重寒轻，发热较发热重。盗汗，人体睡眠是出汗，醒时即止。自汗，人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时出汗，动则更甚，常因气虚所致。胸腕痞闷，中上腹部胀满发闷。

黄疸，以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。一身尽肿，全身水肿。腹痛喜按，腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。腹痛拒按，腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按照。痛无定处，疼痛无固定的位置。

咳嗽气促，咳嗽伴有呼吸急促。咳嗽痰多，咳嗽伴痰多。咳痰不利，痰不易咳出。喉中痰鸣，喉中有痰声鸣响。心悸，自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主。

大便难行，有便意感但解不出。泻下清稀有，大便泄泻如稀水。尿频尿急，小便次数多，而且一有尿意，即急迫想解。癃闭，指排尿困难，甚至小便不通。

胃纳呆滞，胃口不好，常有饱滞之感。食欲不振，胃口不好，吃食物没有味道。纳后痞闷，进食后胃中感到胀闷。卧不入寐，睡在床上而不能入睡。少睡即醒，睡着时间少，一会儿就醒来。

住院评估表根据中医的项目每天进行动态评估，在其他栏目中添加内容。专病主症，针对该疾病之主要症状，可以是多个。

护理记录单P（护理诊断）护理诊断是对护理对象生理、心理、社会文化及精神、情志方面现存或潜在的健康问题反应的一种临床判断。其诊断范围必须在护理职责范围内能解决或缓解的问题。每一诊断有名称、定义、诊断依据以及原因、促成因素和危险因素组成。中医护理诊断要准确运用中医术语进行描述。

护理诊断包括内容护理诊断包括三个部分，称为PES公式。（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。（2）原因或有关因素(Etiology)，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。（3）症状和体症(SignsandSymptoms)，在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。例如，营养失调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E。临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）＋原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：“疼痛，由于手术后伤口引起”，“焦虑，与担心手术效果不理想有关”。

护理措施（I）护理措施，从环境、情志、饮食、用药调护，中医护理技术及中医理疗护理技术方面予以指导落实。

结果（O）结果实施护理行为后对患者护理诊断的效果评价。结果是以患者的时间顺序变化而评估的。结果可以用症状来描述，也可以用效果评价方式来描述。

健康教育单每天与患者的沟通交流、操作交流中的告知。每天或2-3天发生变化时进行宣教。

出院评估单健康指导要体现因人、因时、因地三因制宜。用药、情志、饮食要细化。特殊指导中要针对专病进行专科护理指导。

中医护理病历的书写，要准确、及时、客观。重点体现中医护理内容和中医特色护理技术的实施。伴随患者的整个诊治过程动态实施评估和护理措施。

谢谢