医院护理培训课件：《中医护理文件书写规范》.pptx

中医护理文件书写规范

目录

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护理文件书写规范

护理文件书写相关要求

疼痛管理规定

一、护理文件书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录单、病重（病危）患者护理记录、各种知情同意签署单。

电子护理文件书写规范-基本要求

（一）护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（二）护理文件书写一律使用蓝黑/黑色墨水钢笔或黑色签字笔。

（三）护理文件书写应使用24小时制记录，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

电子护理文件书写规范-基本要求

（四）护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确、不留空行。在书写过程中出现错字（错句）时，应当用同色笔双划线在错字（句）上，右上角签名，就近写上正确的字句，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。各种告知书需病人或家属（法定委托人）签字时，需要病人签字和手指印，默认右手大拇指，如手指印为其他手指需注明具体哪个手指。

电子护理文件书写规范-基本要求

（五）护理文件应当按照规定内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名，应以以下方式署名（老师/学生姓名）。来我院进修的护士应当由我院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可独立书写护理文件。

（六）因抢救急危重症患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士在抢救结束后6h内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

护理文件书写规范-基本要求

实习、试用期护士署名

实习、试用期护士书写的护理文件，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名，应以以下方式署名：

实习护士：王兰，带教老师：杨桃

签名：杨桃/王兰

体温单填画要求：

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

护理文件书写规范-体温单

填写说明：

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2012－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

护理文件书写规范-体温单

填写说明：

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

护理文件书写规范-体温单

填写说明：（1）体温

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。

④体温不升时，可将“不升”蓝色笔写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降或上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

护理文件书写规范-体温单

填写说明：（1）体温

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院、请假时在体温单35℃线对应时间上用蓝色书写“拒测、请假、外出”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

护理文件书写规范-体温单

（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率