医院培训课件：《颅脑损伤的观察和护理》.pptx

;颅脑损伤的概念;中型

(1)伤后昏迷时间12小时以内；

(2)有轻微的神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。;重型

(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；

(2)有明显神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

特重型

(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；

(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。;;睁眼;病情观察;意识模糊：是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。

谵妄：是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。;嗜睡(somnolence):是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

昏睡(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进人熟睡。

;浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。

深昏迷：是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。;去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意??活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。

;生命体征的观察颅脑损伤后生命体征的变化，能较早反映颅内继发伤的病情。

血压增高，脉压差增大，呼吸深慢，脉搏慢,提示颅内压增高。

颅内压增高的三主征：临床表现头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。发生原因①、颅内压占位性病变；②、脑脊液分泌循环吸收障碍；③、脑水肿④、颅腔过小；⑤、脑血流量或静脉压的持续增高。;观察瞳孔变化

若双侧瞳孔对称性缩小，多系蛛网膜下腔出血、动眼神经受刺激所致。

如瞳孔缩小如针尖样，可能有脑干损伤。

一侧瞳孔散大、对光反应消失，且伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝的表现。

中脑损伤时，可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失。

桥脑损伤时，一侧或双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，双眼球内斜，同向凝视。

肢体功能观察仔细观察肢体感觉、运动及反射是否正常，有无偏瘫、单瘫等。

;脑疝的概念

当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征。

(1)小脑幕裂孔疝幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。(2)枕骨大孔疝幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。;护理;心理护理

????????颅脑外伤对患者来说是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张，因此做好心理护理十分重要。当患者的神志、体力逐渐好转时，常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等症状，应向患者解释，让患者知道有些症状属于功能性的，可以恢复，鼓励尽早自理。要做好患者的康复指导,树立战胜疾病的信心,早日康复。???

;呼吸道的护理：

①抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时清除鼻腔、口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物和血液，以防误吸而引起窒息或吸入性肺炎。

②尽早检查口腔有无义齿，有义齿的应取出。深昏迷者须抬起下颌，以免舌根后坠阻碍呼吸。张口呼吸的患者用2层湿纱布覆盖口鼻，保持呼吸道湿润。

③彻底吸痰，定时翻身叩背，每2～4小时1次，促进痰液排出。对痰液黏稠不易吸出者给予超声雾化吸入。有呼吸道阻塞、明显呼吸障碍缺氧者，应立即行气管插管或气管切开术。并做好气管切开术后的护理。

④注意保持病室内环境

⑤定期留痰做培养，根据培养结果选用抗生素。

;饮食的护理：

颅脑损伤影响胃肠功能，早期采用肠道外营养