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医院感染管理质量持续改进记录表(范文)

一、基本信息

医院名称：XX市人民医院

记录时间：2023年1月1日至2023年12月31日

记录人：张三（感染管理科主任）

审核人：李四（副院长）

二、改进背景

随着医疗技术的不断发展和患者需求的日益增长，医院感染管理成为保障医疗质量和患者安全的重要环节。近年来，我院在感染管理方面取得了一定成效，但仍存在一些问题和不足。为进一步提升感染管理水平，确保医疗质量和患者安全，特制定本持续改进记录表。

三、改进目标

1.降低医院感染发生率：通过科学有效的管理措施，力争将医院感染发生率降低至行业先进水平。

2.提高医务人员感染防控意识：通过培训和教育，提升全院医务人员的感染防控意识和能力。

3.优化感染管理流程：完善和优化感染管理相关制度和流程，确保各项措施落实到位。

4.提升感染监测和预警能力：建立和完善感染监测和预警系统，及时发现和处置感染风险。

四、改进措施及实施情况

（一）加强组织领导，明确职责分工

1.成立感染管理领导小组：由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各科室主任为成员，全面负责医院感染管理工作。

2.明确职责分工：感染管理科负责具体工作的组织实施，各科室设立感染管理小组，负责本科室的感染防控工作。

实施情况：2023年1月，医院正式成立感染管理领导小组，并召开首次工作会议，明确了各成员的职责分工。各科室也相继成立了感染管理小组，并制定了相关工作计划。

（二）完善制度建设，规范操作流程

1.修订感染管理制度：根据国家最新标准和要求，修订和完善医院感染管理制度，确保制度的科学性和可操作性。

2.制定标准化操作流程：针对重点环节和关键部位，制定标准化操作流程，规范医务人员的操作行为。

实施情况：2023年2月至3月，感染管理科组织专家对现有制度进行全面梳理和修订，形成了新的《医院感染管理制度汇编》。同时，针对手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等重点环节，制定了详细的标准化操作流程，并在全院范围内进行培训和推广。

（三）加强培训教育，提升防控意识

1.开展全员培训：定期组织全院医务人员参加感染防控知识培训，提高医务人员的防控意识和能力。

2.举办专题讲座：邀请国内外知名专家来院举办专题讲座，分享最新的感染防控理念和经验。

3.实施岗位培训：针对不同岗位的特点，开展针对性的岗位培训，确保每位医务人员都能熟练掌握感染防控知识和技能。

实施情况：2023年4月至12月，医院共组织了6次全员培训，覆盖全院所有医务人员。同时，邀请了3位国内外知名专家来院举办专题讲座，受到了广大医务人员的热烈欢迎。各科室也根据自身特点，开展了多次岗位培训，取得了良好效果。

（四）强化监测预警，及时处置风险

1.建立感染监测系统：利用信息化手段，建立全院范围内的感染监测系统，实时监测感染发生情况。

2.完善预警机制：制定感染预警标准，一旦发现异常情况，立即启动预警机制，及时采取干预措施。

3.加强病例分析：对每例医院感染病例进行详细分析，查找感染原因，制定针对性的防控措施。

实施情况：2023年5月，医院正式上线了新的感染监测系统，实现了对全院感染情况的实时监测。同时，制定了详细的感染预警标准，并在系统内设置了自动预警功能。全年共发现并处置了10起感染预警事件，有效避免了感染的扩散。

（五）优化资源配置，保障防控措施落实

1.增加感染管理投入：加大经费投入，购置先进的感染防控设备和物资，保障防控措施的落实。

2.优化人力资源配置：增加感染管理科人员编制，确保有足够的人力资源开展感染管理工作。

3.改善诊疗环境：对重点科室和区域进行改造，优化诊疗环境，减少感染风险。

实施情况：2023年6月至12月，医院共投入500万元用于购置感染防控设备和物资，显著提升了防控能力。感染管理科人员编制由原来的5人增加到8人，有效缓解了工作压力。同时，对手术室、ICU等重点科室进行了全面改造，改善了诊疗环境。

五、改进效果评估

（一）医院感染发生率

通过一年的持续改进，医院感染发生率显著下降。2023年全年医院感染发生率为1.2%，较2022年的1.8%下降了33.3%，达到了行业先进水平。

（二）医务人员感染防控意识

通过多次培训和教育活动，全院医务人员的感染防控意识显著提升。问卷调查显示，95%的医务人员能够熟练掌握感染防控知识和技能，较2022年的80%提高了15个百分点。

（三）感染管理流程

经过优化和完善，感染管理流程更加科学、规范。各科室严格按照标准化操作流程进行操作，感染防控措施的落实率达到了98%，较2022年的90%提高了8个百分点。

（四）感染监测和预警能力

新的感染监测系统运行稳定，预警机制有效发挥作用。全年共发现并处置了10起感染预警事件，及时避免了感染的扩散，感染监