宽QRS心动过速的向量图诊断与鉴别.pptVIP

图12??典型左束支阻滞伴显著电轴左偏型VT的ECG－2转复图。图11是一例30岁男性右房右室增大伴房扑患者出现WCT时的ECG与VCG。ECG呈典型左束支伴电轴左偏（LAFB）WCT，心室率145次/min，额面QRS电轴－58°，P波不清，R-R基本整齐，QRS波时限120ms，呈RS型的V5、V6导联RS时间达到110ms，按Brugada四步法判断符合VT。但转复图（见图12）与F波下传伴室内差异传导极为类似，故运用VCG协助诊断。该VCG三个面的QRS环均显示离心支泪点比回心支稍密集，但初始向量部分泪点较密集的时限＜20ms，可以排除室上速伴预激综合征或逆传型AVRT。其次，各面QRS环最大向量附近泪点显著密集呈扭曲样，而终末部分泪点无明显密集，又与CLBBB的QRS环自环体中部开始（一般在40ms以后）延续整个回心支运行明显缓慢不同[7]，可以排除CLBBB及SVT伴固定或功能性LBBB，故符合VT的VCG特征。图12是图11患者收入病房后复查的ECG，由该图可见，提前出现的宽QRS波形态畸形，与WCT的QRS波形态一致，F波与QRS波呈2:1~4:1关系，符合长短周期规律，F-R不恒定，宽QRS波配对恒定，需要考虑室性早搏。这幅图为了排除F波下传伴室内差异传导，VCG检查有着非常重要的意义。4.2起源于左心室VT的VCG诊断起源于左心室的VT在ECG上呈类似右束支阻滞（RBBB）图形[1]。起源于左后分支的VT，其QRS波呈RBBB+LAFB型[1]。起源于左前分支的VT，其QRS波呈RBBB+LPFB型[1]。总之，起源于某个分支的VT，该分支支配的心室肌先除极，其VCG表现为另一个分支阻滞与RBBB图形。下面通过图13和图15加以进一步分析。图13??分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）ECG图13是一例48岁女性可疑冠心病患者ECG。图中反复出现短阵宽大畸形的QRS-T波群，多数连发2～4个；其在V1导联呈R型，V6导联呈R/S＜1，S波明显增宽，额面电轴约+130°，R波为主的导联ST段轻度压低，T波倒置；S波为主的导联ST段呈上斜型，T波正向，符合起源于左前分支的VT的ECG特征。用Brugada四步法[2,3]衡量也符合VT的ECG特征。图14??分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）的VCG图14是图13患者的VCG，其三个面的QRS环额面与横面QRS环中部泪点相对密集，但离心支与回心支泪点密度差别不大，特别是额面与右侧面；且初始向量部分泪点密集时限＜20ms，可以排除SVT伴预激综合征或AAVRT；终末向量传导延缓时限＜30ms，也可以排除SVT伴固定或功能性束支阻滞。故符合VT的VCG特征。横面QRS环与一般RBBB时横面QRS环相似，在右后跨右前有一个类似的附加环，这是形成ECG的V1导联呈升支切迹的R波及Ⅰ、V5导联明显增宽的S波的原因。所不同的是，这个在右前的类右束支阻滞样附加环并没明显的终末传导延缓，泪点疏密程度与离心支的泪点疏密程度基本相似。这就是RBBB型VT较典型的VCG特征。众所周知，起源于左心室的VT，其QRS形态呈RBBB型，但其VCG横面QRS环在右前的附加环为什么不像CRBBB时“终末部分泪点明显密集，持续时间＞30ms”的VCG特征呢？作者认为：CRBBB时右心室的除极完全是经心肌间传导，所以传导缓慢，在VCG上表现为右前有明显传导延缓的终末附加环，终末传导延缓时限＞30ms，而室性早搏或VT时,右束支的传导功能一般是正常的，左室的起搏点的激动使左心室除极的同时，一旦激动入侵该侧束支或分支就会迅速逆传到右室的束支与分支，使右心室除极迅速进行，从而回心支泪点无明显密集，不出现CRBBB的VCG特征。图15??RBBB型VT+无人区电轴的ECG与VCG图15为23岁男性患者原因不明的WCT发作时急诊ECG。全图看不清P波，R-R基本整齐，QRS波呈典型的CRBBB伴电轴极度右偏（无人区电轴），QRS波时限120ms，QRS波在V1导联呈qR型（右兔耳形）,V6导联R/S1，按Brugada四步法及其它鉴别法均符合VT?。但胸导联QRS波呈RS型者，其RS时间＜100ms，?V1导联R波呈右兔耳型。是否符合VT还需VCG协助。该VCG的三个面QRS环都有所不同。横面与右侧面QRS环离心支与回心支泪点稀疏程度没有差别，中