双眼白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径表单.doc

双眼白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径表单

适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD-10：H25.9）

行双眼白内障囊外摘除联合人工晶体植入术（ICD-9：13.59、13.71）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–9天

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，完成体格检查及眼科专科的常规检查：视力（裸视和矫正视力）；眼压；冲洗泪道；散瞳后检查眼前节、晶体混浊程度及眼底检查

□住院医师书写病历

□上级医师查房，制订诊疗计划

□完成眼科特殊检查：显然验光、角膜曲率、AB超，人工晶体测算、角膜内皮检查等

□医患沟通、签署手术同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□眼科二级护理常规

□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）

□手术眼点抗生素眼水

□针对全身病的常规用药

临时医嘱：

□术前胸透、心电图、血尿常规、血糖、常规生化等检查（尽可能入院前完成检查）

□冲洗泪道

□测眼压、裂隙灯、眼底检查

□显然验光

□角膜曲率、眼部AB超、人工晶体生物测量

□角膜内皮检查（必要时）

主要

护理工作

□病区环境介绍，指导患者尽快适应病区环境

□入院护理评估、介绍责任护士、护士长、主管医生

□医院相关制度介绍

□执行长短期医嘱、生命体征监测

□饮食宣教，指导患者进食易消化吸收食物及多食用富含维生素的水果蔬菜

□生活护理：1.指导患者全身清洁（包括洗澡、洗头、剪指甲）2.告之患者保持大便通畅，有利于术后伤口修复

□介绍相关疾病的护理知识

□介绍相关检查、治疗、用药等护理中应注意的问题

□完成入院第一天交班报告

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2–3天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□继续完成眼科特殊检查

□上级医师查房，完善术前评估

□完成术前小结、术前讨论

□签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书

□行白内障囊外摘除人工晶体植入术，术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱（术后）：

□眼科二级护理常规

□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）

□抗生素、糖皮质激素眼水、膏

□非甾体类眼液（必要时）

□角膜营养眼液（必要时）

□口服抗生素（必要时）

□降眼压药物（必要时）

□止血药（必要时）

□眼压Qd

□裂隙灯Qd/Bid

□换药（术眼清洁）Qd

临时医嘱：

□局麻或心电监测下白内障囊外摘除联合人工晶体植入术

□术前1小时快速散瞳剂点术眼4–6次

□术前半小时广谱抗生素静脉滴入（必要时）

□术前半小时止血剂、镇静剂肌肉注射（必要时）

□酌情全身使用降眼压药

主要

护理

工作

□执行长短期医嘱、生命体征监测

□健康宣教：术前、术中注意事项

□完成术前交班报告

□执行术后长短期医嘱、生命体征监测

□健康宣教：告之患者白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的术后注意事项

□术后心理与生活护理

□完成手术当日交班报告

□观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3–5天

（第一眼术后观察、第二眼手术准备）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□观察视力、眼压、裂隙灯下观察角膜清晰度、前节反应、人工晶体位置等

□术中如有后囊破裂等并发症，需重点观察人工晶体位置

□评估术后视力、角膜、眼前节等恢复情况

□通知第二眼手术

重

点

医

嘱

长期医嘱（术后）：

□眼科术后二级护理常规

□饮食（普食/糖尿病饮食/其它）

□抗生素、糖皮质激素眼水、膏

□非甾体类眼液（必要时）

□角膜营养眼液（必要时）

□散瞳剂（必要时）

□降眼压药物（必要时）

口止血药（必要时）

□眼压Qd

□裂隙灯Qd/Bid

□换药（术眼清洁）Qd

临时医嘱：

□间接检眼镜检查

□显然验光

主要

护理

工作

□执行术后长短期医嘱、生命体征监测、观察术眼情况

□健康宣教：告之患者术后及出院后相关注意事项

□术后心理与生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4–6天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，完善术前评估

□完成术前小结、术前讨论

□签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书

□行白内障囊外摘除人工晶体植入术，术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程