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医疗病历书写规范制度

医疗病历书写规范制度

第一章总则

第一条为了规范医疗病历的书写，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的医务人员、医护人员及医疗机构所有涉及病历书写的工作人员。

第三条医疗病历书写应遵循以下原则：

（一）科学性：病历内容必须真实、准确、完整、及时，反映患者的病情变化和诊疗过程。

（二）客观性：病历书写应客观真实记录诊疗过程，不夸大、不缩小病情，不隐瞒、不伪造。

（三）规范性：病历书写格式统一，字迹工整，用词准确，符合医疗规范。

（四）保密性：病历内容涉及患者隐私，应予以保密。

第二章病历格式与内容

第四条病历分为以下部分：

（一）门诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、随访等内容。

（二）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、健康宣教记录、会诊记录、护理记录等内容。

第五条病历书写要求：

（一）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、职业、住址、联系电话等。

（二）主诉：简要描述患者就诊时的主要症状、体征、持续时间、发病诱因等。

（三）现病史：详细描述患者从发病到就诊期间的病情变化、诊疗经过、治疗效果等。

（四）既往史：详细记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史、外伤史等。

（五）家族史：记录患者直系亲属的疾病史、遗传病史等。

（六）体格检查：详细记录患者的生命体征、各系统检查、皮肤、黏膜、神经系统等。

（七）辅助检查：详细记录各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查、心电图等。

（八）诊断：根据病史、体格检查、辅助检查等结果，明确诊断。

（九）治疗：详细记录治疗方案、用药情况、手术治疗情况等。

（十）随访：记录患者出院后的随访情况，包括病情变化、治疗效果、用药情况等。

第三章病历书写规范

第六条病历书写应按照以下规范执行：

（一）字迹清晰：病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用草书、简化字。

（二）用词准确：病历书写使用规范医学术语，不得使用口语、方言、错别字。

（三）时间记录：病历书写时间应准确，按照24小时制记录。

（四）签名：病历书写结束后，医务人员应签名，并注明签名日期。

（五）修改：病历书写过程中如有修改，应在修改处注明修改原因、时间，并由修改人签名。

（六）保密：病历内容涉及患者隐私，未经患者同意，不得泄露。

第四章病历管理

第七条病历应妥善保管，确保病历完整、真实、安全。

（一）病历应按照患者姓名、就诊日期、就诊科室进行分类、整理。

（二）病历应存放在专用病历柜中，严禁私自携带病历外出。

（三）病历应定期进行清点，如有遗失、损坏等情况，应立即上报。

第五章检查与考核

第八条医疗机构应定期对医务人员病历书写进行检查，确保病历书写符合规范。

（一）医疗机构应制定病历书写检查标准，明确检查内容、方法和要求。

（二）医疗机构应组织病历书写检查小组，负责病历书写检查工作。

（三）病历书写检查结果应及时反馈给医务人员，并要求改正。

第九条医疗机构应将病历书写作为医务人员年度考核的重要内容，对病历书写不合格者，应根据情况进行处理。

第六章附则

第十条本制度由医疗机构负责解释。

第十一条本制度自发布之日起施行。

（注：本制度为模板，具体内容可根据医疗机构实际情况进行调整。）