糖尿病分级诊疗.ppt

（二）糖尿病分类管理方式及内容1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。2.随访的内容和频次如下：随访内容常规管理强化管理症状3个月1次每2个月1次身高、体重和体质指数3个月1次每2个月1次生活方式指导3个月1次每2个月1次血压3个月1次每2个月1次空腹和餐后血糖1个月1次1个月至少1次体格检查3个月1次每2个月1次第30页,共34页，5月，星期六，2024年，5月

（三）患者自我管理成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。第31页,共34页，5月，星期六，2024年，5月六、患者并发症及合并疾病检查针对的针对的检查项目频率检查地点并发症合并疾病体重/身高肥胖每月一次社区腰围肥胖每月一次社区血压高血压每月一次社区每月两次空腹/餐后血糖（一次空腹社区一次餐后）糖化血红蛋白每半年一次一次在社区，一次在二级及以上医院尿常规糖尿病肾病每半年一次社区第32页,共34页，5月，星期六，2024年，5月总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯高脂血症每年一次社区尿白蛋白/尿肌酐b糖尿病肾病每年一次二级及以上医院肌酐/血尿素氮糖尿病肾病每年一次社区肝功能肝功能异常每年一次社区促甲状腺激素c甲状腺功能异常必要时进行二级及以上医院心电图心脏大血管并发症每年一次社区眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变每年一次二级及以上医院足：足背动脉搏动糖尿病足每年一次社区神经病变的相关检查周围神经病变每年一次社区第33页,共34页，5月，星期六，2024年，5月*感谢大家观看第34页,共34页，5月，星期六，2024年，5月关于糖尿病分级诊疗糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。第2页,共34页，5月，星期六，2024年，5月二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。第3页,共34页，5月，星期六，2024年，5月二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训.第4页,共34页，5月，星期六，2024年，5月三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。第5页,共34页，5月，星期六，2024年，5月三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。第6页,共34页，5月，星期六，2024年，5月四、明确糖尿病分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程第7页,共34页，5月，星期六，2024年，5月（二）二级及以上医院分级诊疗服务流程第8页,共34页，5月，星期六，2024年，5月糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。第9页,共34页，5月，星期六，2024年，5月一、我国糖尿病的现状我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。其中，